PFN-A和DHS二种内固定方法治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效比较
作者：刘洪瑞 陈忠义 马毅 陈海啸
【关键词】 PFN-A DHS 内固定方法 老年人 股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折是老年人的常见病，其措施有保守治疗和手术治疗二种。保守治疗存在疗程长、难于护理、并发症多及疗效不确切等不足之处，随着内固定技术及围手术期治疗技术的提高，如近年来兴起的PFN-A、DHS等内固定技术的应用，更多的学者主张股骨粗隆间骨折采取手术治疗。为此，现将本科2005年8月至2008年8月经PFN-A和DHS二种手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折患者的临床疗效进行分析评价。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 将80例老年股骨粗隆骨折患者分为两组。PFN-A组42例，男25例，女17例，平均年龄（65±12.5）岁；按照Evan?s分型［1］，Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例；其中伴有内科并发症21例。DHS组38例，男23例，女15例，平均年龄（66±13.4）岁；按照Evan?s分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例；其中伴有内科并发症22例。两组随访时间10～36个月（平均18个月）。两组患者性别、年龄、分型、并发症等资料经统计学处理，差异均无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。
1.2 诊断依据 所有病例均经X线或CT影像学确诊为粗隆间骨折。
2 手术方法
2.1 PFN-A组 采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，上身向健侧倾斜15°，以利于操作，C形臂X线机透视下复位满意后，在大粗隆顶端向头侧做约5cm长纵向切口，在大粗隆顶点偏内缘进导针至股骨干髓腔，开口扩髓后安放适当长度的主钉。钻入股骨颈导针，C形臂X线机电透下观察位置满意后，在解锁状态下插入螺旋刀片将其锁定，根据前倾角及足的位置检查并纠正旋转移位。最后通过远端瞄准器安放远端锁钉，上好钉帽，冲洗伤口后，逐层缝合。
2.2 DHS组 麻醉、体位、C形臂X线机操作与PFN-A组相同。自股骨大粗隆上2cm处作外侧切口长约12cm，分离浅筋膜及肌肉，暴露股骨上段及大粗隆，在C形臂X线机透视及导引器指导下于大粗隆下2cm左右钻入1枚导针，使之在X线正侧位像上位于股骨颈的中轴位，深达股骨头软骨面下，然后依次测深钻孔、攻丝、安装螺钉及套筒钢板，上好尾钉及4枚螺钉固定钢板，最后依次闭合伤口。
2.3 术后处理 术后应用抗生素等常规处理，同时进行股四头肌锻炼及屈髋、膝关节，4～6周可扶拐下床，有内科合并症者，术后同时内科治疗。
3 结果
3.1 疗效评定标准 按照Kuderna改良Merle D¨ Aubigne标准［2］评定（表1）。≥17分为优，13～16分为良，9～12分为可，≤8分为差。
表1 Kuderna改良Merle D¨ Aubigne标准
评分A疼痛B运动幅度C步行0持续剧烈疼痛髋关节强直在畸形位卧位1分疼痛影响睡眠髋关节强直在功能位扶拐行走几步2分活动时痛屈髋<45°，可少许外展步行时受限3分疼痛可以忍受屈髋40～60°手杖行走<1h,不用时行走困难4分活动后痛，休息好转屈髋60～80°，可系鞋带手杖行走>1h，不用时可短距离行走5分偶有轻度疼痛屈髋80～90°，外展25°不用手杖，轻度跛行6分无疼痛屈髋>90，外展40°步行正常
注：疗效为A、B、C之和
3.2 回访结果 80例均获得回访，术后切口均一期愈合，按照医嘱进行功能锻炼，X线检查均骨折愈合，无内固定折断并发症的发生。PFN-A组优31例（占73.8%）,良10例（占23.8%），可2例（占2.4%），优良率为97.6%；DHS组优24例（占63.2%），良8例（占21.5%），可4例（占10.5%），差2例（占4.8%），优良率84.7%。采用χ2检验、SPSS13.0统计软件进行统计分析，两组优良率比较，P=0.000，差异有统计学意义。
4 讨论
股骨粗隆间骨折是中老年人常见创伤，尤其是老年人多合并有内科疾病，如高血压、糖尿病及心脑血管疾病，使得病情复杂，以往多采用牵引，患者痛苦大，并发症多，加上原有疾病，病死率较高。鲁英［3］报道203例股骨粗隆间骨折（其中也包括年轻人），非手术组病死率为3.6%，而手术组为0.8%。目前普遍认为，只要患者内科情况允许，应尽早手术，手术治疗要求尽可能时间短、创伤小、固定牢固。回顾本科3年来80例老年人股骨粗隆间骨折选择二种内固定技术治疗，术后回访均无内固定物折断，在DHS组出现了2例髋内翻畸形及1例头钉松动（图1～2)。按照Kuderna改良Merle D? Aubigne标准评定，PFN-A组优良率为97.6%，DHS组优良率84.7%，PFN-A效果明显高于DHS。
患者女，65岁，以“左髋部疼痛、畸形，活动受限1d”入院，入院后完善检查，诊断左股骨粗隆间粉碎性骨折，行DHS内固定治疗。图2a为术前X线片，图2b为术后X线片。
对于老年性股骨粗隆间骨折，可选用的内固定技术种类很多，如PFN-A、PFN、DHS、DCS等，PFN-A、PFN属于髓内固定系统。DHS、DCS属于髓外内固定系统，PFN系统的特点是手术过程中不需广泛剥离软组织暴露骨折端，手术切口相对较小，手术创伤小，具有符合生理负重力线、螺钉从股骨头切出的可能性较低等优点［4］。PFN-A系统是AO/ASIF在PFN的基础上改良设计而成，它的特点是采用特殊设计的螺旋刀片替代了PFN系统的拉力髋螺钉和防旋螺钉，有更大的稳定性及坚强性，它是一种较新的外固定技术，其效果近2年来已有报道［5，6］，临床疗效较好，但由于费用昂贵，又是较新的技术，很多医疗单位尚未开展，其临床应用价值有待进一步证实。对于髓外内固定DHS系统的优点，在于它缩短了作用于负重中心的力臂，从而降低了内翻塌陷和固定失败的危险性，同时滑动加压髋螺钉在给内侧股骨距加压的同时也给外侧皮质一定程度的压力，对骨折端提供了坚强的内固定，但严重骨质疏松的患者不太适合，因为骨质对抗剪切力、扭转力能力差，易出现主钉穿出股骨颈及螺钉松动等现象。周道政报道了84例DHS手术治疗的病例，优良率为88.1%，和戴致波报道的86.8%相似。丁国明认为，由于设计原因，造成DHS内固定应力集中在螺钉和套筒交界处，容易出现折断［7］。本组80例老年性粗隆间骨折，PFN-A组优良率为97.6%，效果较DHS组好，而且PFN-A具有手术方法简单、手术时间短、出血量少、固定坚固等优点。
比较了PFN-A与DHS二种不同内固定方法治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床疗效,PFN-A明显优于DHS，故作者认为，PFN-A内固定技术可作为治疗老年人股骨粗隆间骨折的首先方法。
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1 Galanakis IA， Stefiopoulos KA，Dretakis EK. Correct Placement of the screw ornail in trochanteric fractures. Clin Orthop,1995,313:206～213.
2 Kuderna H,Boner N. Treatment of the tuochanteric and subtradanteric fracture of the hip by the Ender method. Bone Joint Surg(Am).1976,58:604.
3 鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志，1991，6（11）：8.
4 Haynes RC，Poll RG，Miles AW，et al.Failure of fermoral head fixation:a cadaveric analysis of lag screw cut out with the gamma locking nail and AO DHS.Injury，1997，28:337
5 唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折.中华创伤骨科杂志，2007，9（7）:622～624.
6 吴雪晖，谢肇，何清义，等.PFN-A治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的初步观察.中华骨质疏松杂志，2007，13（8）:568～570.
7 丁国明，股骨粗隆间骨折二种手术治疗方法疗效分析.浙江中医药大学学报，2006，30（4）：378～379.
