王霞芳治疗小儿哮喘的经验

【摘要】  介绍王霞芳老师运用中医辨证分期、分时的理论小儿哮喘的经验。哮喘分成发作期、缓解期、稳定期三期，分别采用宣肺通络平喘法，健脾止咳化痰法及益气固表补肾法分期治疗；夏季应用冬病夏治方法以中药敷贴穴位法、冬季进补膏方扶元培本分时调治预防为主，在临床上取得了显著疗效。

【关键词】  王霞芳； 哮喘/中医药疗法； 儿童； 辨证论治； 中医学家

支气管哮喘，以反复发作性呼吸困难、喉中哮鸣气促为主要临床特征，是呼吸道常见病、多发病，咳喘反复而且难以得到根治。近年来，小儿哮喘发病率呈上升趋势，严重地威胁了患儿的生长发育和身体健康。

    王霞芳老师，乃全国名老中医董廷瑶学术经验继承人，医术精湛，经验丰富，在运用传统理论的基础上，结合自己的实践经验，突出强调哮喘分期分时论治原则。

    1998年第1版的《中医儿》将哮喘明确分为发作期和缓解期。其辨证施治概括为急性发作，以邪实为主；缓解期以正虚为主。但这种分类方法在临床实践中，不可避免地存在着局限性［1］。王老师通过多年的临证，将此理论与临床实际结合起来，把哮喘分成发作期、缓解期、稳定期三期，分别用宣肺通络平喘法、健脾化痰止咳法及益气固表补肾法分期治疗；并应用冬病夏治方法以中药穴位敷贴，冬季应时予膏方调治预防哮喘为主。诸法于不同时期，各有专攻，注重在临床中明辨证候、依证立法、循法用药、灵活施治，无不应验，疗效显著。

    1  中医辨证分期论治哮喘

    1.1  发作期  发作期以哮鸣咳痰气促为主要特征。王老师认为，导致哮喘的诸多病因中，风邪致病应引起足够的重视。《素问·骨空论》曰：“风者百病之始也……”，《素问·风论》又云：“风性善行而数变”，四时皆可风动，肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，司腠理开合，肺气充足则皮肤腠理开合正常，外邪不易侵入，当人体正气不足之时，腠理疏松易受其害。外感引动伏痰，肺气壅闭，宣降失常，郁而化热，发为哮喘。因此，王老师妙用祛风通络，宣肺化痰平喘之法，自拟了一系列的治疗之方，随证加减，应用于临床。其中宣肺通络平喘汤极具代表性。

    宣肺通络平喘汤，即王霞芳老师经验方，由炙麻黄、杏仁、甘草、苏子、半夏、黄芩、款冬、紫苑、僵蚕、地龙、辛夷、蝉衣、炙百部组成。本方应用于哮喘发作期，药用三拗汤加味辛温透邪，宣肺止咳；辛夷、蝉衣疏风散邪，宣肺通窍，以祛除外风为先；地龙、僵蚕等虫类药有清热息风，通络平喘的作用，以平息内风为主；苏子、半夏、紫苑、款冬化痰降逆，止咳平喘；百部其性温润，入肺经而化痰止咳，宣降并施、疏利肺气；黄芩兼清肺热。方中诸药相伍，集祛风、宣肺、化痰、通络诸多功效于一身，主治以寒包痰热咳喘为主。西医学认为，小儿哮喘与感染和过敏等因素有关，发作时，气管处于高敏痉挛状态，因此，常规应用抗炎、解痉、脱敏等对症疗法。实验证明，本方所选药物也在不同程度上具有此类作用。药理研究发现，辛夷、蝉蜕具有良好的抗炎、抗过敏作用，并可抑制抗体产生，降低机体免疫反应；地龙、僵蚕均含有丰富的蛋白质，具有类似肾上腺皮质激素样的作用，可抗炎、解痉、舒张气道，对咳喘有较好疗效；百部能促进气管分泌，稀释痰液，有祛痰作用，还能抑制呼吸中枢，起到镇咳作用。实践中，王老师同时应用宣肺通络平喘汤治疗过敏性咳嗽即咳嗽变异性哮喘，临床证明亦有显著疗效。

    其他证型如水寒相搏，痰饮阻肺，形寒无汗，四肢不温，宜用小青龙汤加减；咳喘哮鸣，痰稠色黄，发热咽红等证属痰热壅肺型，治以麻杏甘石汤或大青龙汤加减。

    1.2  缓解期  哮喘发作治疗获效后，多进入缓解期。此期哮喘虽平，但内痰未尽，仍可有咳嗽痰多等症。王老师指出，此期的病理变化与肺脾肾三脏有着密切的关系，“痰之本源于肾，痰之动主于脾，痰之成贮于肺”，治哮喘虽不离于肺，但不单只治肺。小儿尤以肺脾两虚为主。如咳嗽痰多，纳呆便溏，为肺脾阳弱，痰饮内生，痰浊壅盛，以通阳扶脾为主，使脾运得健，杜绝生痰之源，常用方为苓桂术甘汤，可合二陈汤或六君子汤、星附六君子汤（制胆星、竹节、白附子）等应用于临床，疗效颇丰。虚痰之本源于肾，肾气虚则闭藏失职，上见饮泛为痰，动则气促，方用金水六君煎加味，即二陈汤加当归、熟地，肺脾肾三经合治，每获药到病除之效［2］。

    1.3  稳定期  哮喘患儿往往存在肺脾肾脏腑功能失调，所以，在稳定期应扶正固本，以益气扶脾补肾，培土生金为主，调理脏腑功能，杜绝生痰之源病因，以翼减轻和制止发作，达到治本目的。拟玉屏风散益气固表，六君子汤健脾化痰，酌加菟丝子、补骨脂、五味子补肾纳气。小儿哮喘诊治不难，难在根治，王老师认为，稳定期为防哮除根的关键，故必须重视稳定期之调治。

    1.4  病案举例

    案1  薛某，男，4岁。首诊：2007?11?23。患儿哮喘史2年，咳嗽3周。入深秋则感冒，午夜阵咳有痰，难以咯出，盗汗，鼻塞涕阻，面色苍白，山根、目下睑青筋显现，胃纳尚可，二便尚调，舌红，苔薄白，脉小滑。体检：咽红充血，二肺闻及少量哮鸣音。证属外感风寒，内蕴痰热。拟以宣肺通络平喘汤加减：炙麻黄3 g，杏仁9 g，甘草3 g，苏子、半夏各10 g，黄芩6 g，款冬10 g，紫苑6 g，僵蚕10 g，地龙6 g，辛夷10 g，蝉衣6 g，炙百部、麻黄根各10 g，服7剂。二诊：2007?11?30。3剂后，咳喘已和，夜静不咳，白昼偶咳，有痰难咯，鼻塞涕阻，纳可便调，舌苔白腻。再拟化痰止咳通窍，以二陈汤加味：橘皮、橘络各6 g，姜半夏10 g，甘草3 g，桔梗5 g，蝉衣、杏仁各6 g，辛夷、射干各10 g，苍耳子9 g，炙百部、太沙参各10 g，服7剂。三诊：2007?12?07。药后痰减，偶有单咳，盗汗，口有异味，胃纳尚佳，大便臭秽。舌质淡红，舌苔薄润。再拟健脾化痰，培土生金。方拟六君子汤加炒莱菔子、连翘、全瓜蒌各10 g，川朴、制胆星各6 g，再服7剂而安。

    按：该患儿素有痰饮内伏，又复感外邪，肺失宣肃引发咳喘，先以宣肺通络平喘汤加味宣肺化痰，止咳平喘。3剂后，哮喘即平，但喉痰未尽，仍可有咳嗽痰多等症，再诊时，以二陈汤燥湿化痰，理气和中，以使湿去脾健，痰不再生。张景岳曰:“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手。”便是此意。哮喘迁延不愈，致使脾虚肺弱，所以健脾者，亦即补肺，促其化源，肺金自安，其痰自消，故三诊方用六君子汤健脾安中，补脾益肺，而痰浊渐次得化，其药症相对，无不有效。

    案2  许某，女，5岁。首诊：2007?12?14。发热咳喘5 d。外院已用抗生素及平喘药静滴3 d。刻下：体温38 ℃，咳嗽阵作，痰多气喘，喉中水鸡声，夜间尤甚，乳蛾肿痛，口渴引饮，大便干结，盗汗淋漓，动则汗出，舌质红赤，舌苔薄白，脉滑数。证属痰热壅肺，治以宣肺清热，化痰通络平喘。方拟麻杏石甘汤加味：炙麻黄5 g，杏仁6 g，甘草3 g，生石膏30 g，炙苏子、葶苈子、僵蚕、半夏各10 g，炙紫苑6 g，炙百部10 g，广地龙6 g，全瓜蒌、炒莱菔子各10 g，服6剂。复诊：2007?12?21。服上方发热即平，哮喘已和，尚有微咳，喉中有痰，乳蛾稍肿，胃纳欠佳，大便偏干，间日一次，夜被太厚，盗汗较多，舌质偏红，舌苔薄白，脉浮滑。再拟健脾化痰，清热通腑，方用六君子汤加味：橘皮络5 g，姜半夏、太子参、茯苓、白术各10 g，甘草3 g，桔梗5 g，炒牛蒡子10 g，甜杏仁6 g，瓜蒌仁10 g，炒枳实壳6 g，服6剂，服后诸症均和。

    按：本证属风热袭肺，痰热壅肺而致咳喘。初诊方用麻杏甘石汤加味，清泄肺热，止咳平喘。药后热喘均平，微咳有痰，纳少便干，故再诊先以六君子汤培土生金，健脾化痰，以杜绝生痰之源。又因肺与大肠相表里关系，六腑以降为顺，以通为用，王老师以“以泻代清”的思路，临床应用通下法治疗咳喘，故药用杏仁、蒌仁、牛蒡子、炒枳实等通腑泄热以达到化痰目的。

    2  分时论治

    2.1  夏季穴位敷贴  哮喘发作常有明显的季节性，近年来，“冬病夏治”防治哮喘发作取得明显进展。认为哮喘冬季易发，夏季缓解，又根据“天人相应”原理，在病情缓解时，荣卫通达，便于药物吸收的夏季“三伏”天，采用中药穴位敷贴、穴位注射等法可起到“缓则治其本”，以减少哮喘发作次数或减轻发作时的症状，达到“不治已病治未病”预防目的［3］。由于哮喘在冬季多发，所以采用冬病夏治方法以预防为主，王老师以白芥子、细辛、白芷、川椒等制成敷贴膏，分别敷贴天突、足三里、大椎、膏肓、丰隆、肺腧、肾腧、涌泉等穴，并分阶段选穴分别重点治疗肺脾肾三经，可预防冬春季节哮喘的发作，应用于临床，可明显改善患儿体质，提高机体的免疫力。

    2.2  冬令进补膏方  早在元代，医学家朱丹溪就对哮喘的辨症治疗提出了“未发以扶正为主，既发以攻邪气为急”的理论。哮喘患儿在稳定期间，由于脏腑虚弱，气血不足，阴阳失衡的体质需要调整。中医药以扶脾益肾，培土生金，调其脏腑功能，补其气血津液不足，平衡阴阳，通过驱逐患儿体内“宿痰伏饮”来调节机体，提高患儿御邪能力，减轻和制止哮喘的发作，逐步达到根治的目的，而冬令膏方是调整机体很好的方法之一。中医认为，冬季是滋补的好季节，是人体吸收营养，贮存精华，增进健康的最佳时间，针对每个小儿的不同体质，综合既往病史和身体现状，经过详细辨证，立方遣药，君臣佐使合理配伍，处以数十味中药，构成一剂全面考虑体内气血阴阳变化的调理处方。因此，王老师在冬季稳定期针对不同哮喘患儿一人一方，采用肺脾肾三经同调，制成膏方服用以扶羸补虚、增强体质、治病祛邪以达到根除哮喘目的。

    3  讨论

    哮喘一症，前人认为，病位在肺。《内经·至真要大论》曰:“诸气膹郁，皆属于肺”；《证治汇补·哮病》：“哮即痰喘之久而常发者，因内有雍塞之气，外有非时之感，隔有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮病。”哮喘证的病理因素以痰为主，痰的产生责之于肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能蒸化水液，以至津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为病的“夙根”。此后，如遇天气突变、饮食不当、情志失调、劳累等多种诱因，均可引起发作。哮喘为一种难治性疾病，西医予平喘解痉药物，虽能缓解一时，然而痰湿之内因难除，咳喘易反复迁延难愈。

    王老师从长期实践经验中出分期分时治疗哮喘，为根治哮喘提供了一种新的思路，目前，已引起了广泛重视。分期分时论治贵在坚持，不但需要精治，还需要细防，中药从固本培元方面调理机体，可以标本兼治。在目前缺少对哮喘特异性疗法的情况下，分期分时，精治细防，无疑是较佳治疗方案。

【】
  ［1］ 刘爽，王烈.王烈教授治疗小儿哮喘的经验——三期分证精治哮喘［J］.中医儿科杂志，2007，3（6）：1?3.

［2］ 王霞芳，邓嘉成.百年百名中医临床家丛书——董廷瑶［M］.北京:中国中医药出版社,2001:204.

［3］ 杨洋，张念志.中医药治疗哮喘研究进展［J］.临床肺科杂志，2007，12（12）：1366?1367.