从小儿体质论治过敏性紫癜

【摘要】  小儿体质与过敏性紫癜的发生、及、预后关系密切。体质的特点不仅存在着个体差异性，同时存在着群体趋同性；小儿共同体质特点是脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速。临床最常见两大个体体质类型小儿，一类是以肺气不足为主，另一类是以脾气不足为主。素体正气亏虚是发病之内因，只有体质相对虚弱的小儿，卫外不固，抗邪无力，邪气方能乘虚而入，导致人体阴阳失调，脏腑功能紊乱，血溢脉外，从而导致紫癜发生。结合小儿群体的体质特点“易虚易实，易寒易热”及每个小儿的个体特点，过敏性紫癜早期多为风热伤络型；进一步发展，则为血热妄行型；日久反复发作，则多发展为气不摄血型或阴虚火旺型。小儿过敏性紫癜常可自愈，但少数易复发，与小儿脾常不足，肺常不足的体质有明显关系。

【关键词】  紫癜,过敏性； 医学，传统； 体质； 辨证论治； 儿童

 过敏性紫癜，是较常见的小儿出血性疾病之一。以变态反应造成广泛的小血管炎为主要病理基础，临床以皮肤紫癜、腹痛、关节肿痛，甚至便血、尿血为主要表现。以学龄前期及学龄期儿童发病为多见；本病虽部分可自愈，但大部分患儿有反复发作倾向；严重者可有肾功能衰竭、中枢神经系统损害，严重威胁患儿健康；并且近年来过敏性紫癜的患病率有明显升高趋势。而体质是个体相对稳定的生理特性，这种特性在很多情况下决定个体对某些致病因子的易感性和病理过程的倾向性，从而成为疾病预防和治疗的重要依据。因此，探讨体质类型与疾病的关系，是全面认识疾病，整体把握疾病的前提。只有认识个体差异，才能实现个体诊疗。笔者近10多年来，致力于该病的研治，取得了良好的疗效；深感小儿体质与本病的发生、发展及治疗、预后关系密切，具体探讨如下。

    1  体质与发病

    体质在中医学上也称素质、禀质、禀赋等，体质形成的第一因素往往取决于父母，在遗传基础上形成的体质因素不仅表现在幼儿期，而且在人的一生中都将明显或潜在地发挥作用。古今中外对体质有很多分类方法，《灵枢·寿夭刚柔篇》曰：“人之生也，有柔有刚，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，即体质有阴阳、虚实之分。中医多采取以人体生命活动的物质基础：阴、阳、气、血、津液的盛、衰、虚、实变化为主，结合临床观察进行分类，提出了9种中医基本体质分类：即平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质［1］。体质的特点不仅存在着个体差异性，同时存在着群体趋同性，即体质的差异是有可循的。体质有地域差异、男女差异，并随年龄、职业而变化。小儿共同体质特点是脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速。而脏腑娇嫩，形气未充的具体表现是“肺常不足”、“脾常不足”、“肾常虚”、“心常有余”、“肝常有余”。但由于先天禀赋的不同，临床最常见两大个体体质类型的小儿，一类是以肺气不足为主，以面色晄白，多汗，不耐风寒为主要表现。因肺主宣发，主一身之表，小儿之肺气宣发功能不健全，腠理开阖、固表抗邪的功能较弱；肺主呼吸，主一身之气，小儿之肺气肃降功能尚不完善，“治节”一身之气的功能未健全；再加之小儿冷暖不知自调，家长护养失宜，使小儿易于感受外邪，表现为小儿多发肺系疾病，如经常患感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘。另一类是以脾气不足为主，以面色萎黄，纳少，形体偏瘦为主要表现。因小儿脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，又小儿之体处于快速的生长发育阶段，脾为后天之本，气血生化之源，需为小儿迅速生长提供物质基础，而小儿脾胃的功能状态与小儿快速生长发育的需求常常不相适应，再加之家长喂养不当、小儿饮食失节，则易出现受纳、腐熟、精微化生转输等方面的异常，故多发脾胃病，如经常患厌食、积滞，呕吐、泄泻，甚至疳证［2］。

    小儿体质因素在过敏性紫癜发病学上有重要影响。《素问·遗篇·刺法论》说：“正气存内，邪不可干”，只有体质相对虚弱的小儿，卫外不固，抗邪无力，邪气方能乘虚而入，导致人体阴阳失调，脏腑功能紊乱，则心不主血，脾不统血，肝不藏血，肾不藏精，血溢脉外，从而导致紫癜发生。《灵枢·五变》说：“肉不坚，腠理疏，则善病风”，小儿脏腑娇嫩，形气未充，经脉未盛，腠理不密，卫外不固，易被风邪所袭，故小儿过敏性紫癜的发病率远较成人为高。过敏性紫癜的皮肤紫癜多形易变，并有瘙痒，关节肿痛，发无定处，符合“风者，善行而数变”及“无风不作痒”的风性特点，风热之邪从口鼻而入，与气血相搏，灼伤脉络，血不循经，渗于脉外，溢于肌肤，积于皮下，则为紫癜。小儿素体正气亏虚是发病之内因，外感风热时邪及其他异气是发病之外因。

    2  体质与辨证施治

    《灵枢·五变》云：“一时遇风，同时得病，其病各异”，指出了体质差异与证候的演化关系甚为密切，有时往往可以左右病机，导致疾病的不同。《医宗金鉴·卷一·辨太阳病脉证并治上篇》云：“人感受邪气难一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多偏不齐也”。不同的体质，感受邪气因体质的差异而出现不同的病机变化。儿科鼻祖钱乙的《小儿药证直诀》将小儿生理病理特点概括为“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，即小儿脏腑功能未完善，感邪之后，正气易虚，邪气易实，寒热性质易发生变化。根据临床观察，结合小儿群体的体质特点“易虚易实，易寒易热”及每个小儿的个体特点，过敏性紫癜早期多为风热伤络型，证见起病急，紫癜以下肢及臀部为多，呈对称性分布，大小不一，颜色鲜红，轻度痒感，可伴恶寒发热、关节肿痛、腹痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数，治宜疏风散邪，清热凉血，方用连翘败毒散加减。若进一步发展，外感风热化热化火，则为血热妄行型，证见起病急，瘀点、瘀斑量多成片，颜色鲜红或深紫，常见鼻衄、齿衄或见便血、尿血，心烦口渴、便秘溲黄，舌红绛，苔黄，脉滑数，治宜清热解毒，凉血止血，方用犀角地黄汤加减。日久反复发作，耗气伤阴，因小儿个体体质有阴阳、虚实之分，若素体心脾两虚者则多发展为气不摄血型，证见紫癜反复发作，瘀点、瘀斑颜色淡晦，常见鼻衄、齿衄，伴有面色苍黄、口唇色淡、神疲乏力、食欲不振、头晕心慌，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，治宜健脾养心，益气摄血，方用归脾汤加减。若素体肝肾阴虚者则多发展为阴虚火旺型，证见病程较久，紫癜偶见，常有鼻衄、齿衄，伴有低热盗汗、手足心热、心烦少寐、咽干口燥、大便干燥，舌红少津，脉细数，治宜滋阴降火，凉血止血，方用知柏地黄丸加减。疾病初期、中期多为实证、热证；后期多为虚证，有气虚、阴虚之分［2］。

    在辨治过敏性紫癜时，结合小儿“纯阳”之体的共有体质特点，应始终重视热和瘀两种因素，实证时，风热伤络、血热妄行，热始终存在；虚证时，气不摄血应注意清热与益气的过度与衔接，虚证时阴虚火旺应注意清虚热，实火或虚火皆可伤津耗液，导致津亏不能载血运行而成瘀，且血受熏灼也易凝结瘀塞而致瘀，同时，离经之血必有瘀，时，必须始终兼顾活血化瘀。

    3  体质与疾病转归预后

    不同体质的患儿同患过敏性紫癜，因体质不同而表现为不同的转归和预后，体质在其中起到决定作用，占主导地位。小儿过敏性紫癜常可自愈，但少数易复发。小儿脾常不足，易为饮食所伤，而过敏性紫癜常常由饮食不当引起，若素体脾胃虚弱，内有积滞者，更易反复发作，故平素在过敏性紫癜未发或后期恢复阶段注重调理脾胃，健脾消导，选用异功散和保和丸等，是减少复发的关键。小儿肺常不足，卫外不固，易受风邪侵袭，若素体肺气虚弱，平素多汗易感冒，亦易反复发作，故平素在过敏性紫癜未发或后期恢复阶段注重益气固表止汗，选用牡蛎散和人参五味子汤等，则可减少复发。部分病例损伤阴络，血内溢导致尿血，则病程较长甚至迁延难愈；损伤阴络血内溢导致便血，则病势较重。《血证论·卷六·时复》云：“凡物有根者，逢时必发，失血何根，瘀血即其根也，故凡复发者，其中多伏瘀血。”故血瘀贯穿于过敏性紫癜的始终，与紫癜的演变和反复密切相关，大量资料表明，过敏性紫癜患儿大多有血液流变学异常，血液表现为黏稠度增高，因此，运用活血化瘀是提高疗效和减少反复的重要方法。药理研究亦证明，活血化瘀药能扩张血管，改善血液循环，解除瘀血和供血不足状态，能提高机体的免疫功能，可在调理基本体质的基础上，加用郁金、当归、川芎、乳香等以行气活血［3］。

    4  病案举例

    方某，男，6岁。2007?04?20初诊。患儿皮肤瘀点瘀斑20余天，伴腹痛、便血，曾在外院住院治疗，明确诊断为过敏性紫癜，治疗后腹痛、便血已止，皮肤瘀点瘀斑仍时有出现，并有血尿、蛋白尿。追问病史,该患儿既往有哮喘史，治疗后近1年未发。平素易“感冒”。体检：一般情况可，皮肤瘀点瘀斑稀疏，颜色淡紫，形体偏瘦，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔腻，脉沉迟无力。实验室检查：尿隐血（＋＋），蛋白（＋）。患儿素体肺脾两虚，紫癜日久，反复发作，辨证为气不摄血型紫癜，治拟健脾养心，益气摄血，方用归脾汤加减：白术、太子参、茯苓各8 g，黄芪10 g，当归、龙眼肉各6 g，仙鹤草、紫珠草、赤白芍、蒲黄炭各8 g，白茅根20 g，生甘草6 g。水煎服用，每日1剂，治疗14 d。复诊：皮肤紫癜未再发，诸证好转，舌淡红苔薄白，脉沉迟无力。实验室检查：尿隐血（＋）。原方去龙眼肉、紫珠草，加川芎6 g，生、熟地各8 g。再进14剂，紫癜未再发，尿常规检查正常。

    5  体会

    综上所述，体质是受先后天因素影响形成的个体特性，存在有个体差异性和群体趋同性。体质贯穿于生命过程始终，生理状态下表现为对外界刺激的反应和对环境的适应性；病理状态下可表现为对某些疾病的易患性和疾病传变转归的某些倾向性。不同体质类型的特殊性往往导致对特殊疾病的易感性，非正常体质是其相关疾病发生的主要物质基础。体质现象是人类生命活动的一种重要表现形式，它与疾病和健康有密切的联系。研究体质特点的目的在于研究体质与疾病的关系。治疗过敏性疾病的关键在于纠正过敏体质，中医药治疗对改善过敏体质有着明显的疗效。小儿体质特点是决定小儿过敏性紫癜的重要因素，从发病到辨证施治到转归预后，中医本着“因人制宜”的观点，强调体质因素在疾病诊治预防中扮演着独特的重要角色。因体质是相对稳定的个体特质，但又具有可变形，结合小儿个体特质和小儿共有体质特点，从中医对体质具有可调性的认识和临床实践出发，做到因质制宜，治疗并预防过敏性紫癜，收到较好的临床疗效。

【】
  ［1］ 王东坡，王琦.论体质分类研究的源流及其意义［J］.北京中医药大学学报，2006，29（6）：374?376.

［2］ 汪受传.中医儿科学［M］.北京：中医药出版社，2002：238?241.

［3］ 王永炎，栗德林.今日中医内科（下卷）［M］.北京：人民卫生出版社，2000：371?385.