新法复苏对羊水胎粪污染新生儿的处理体会

【关键词】  羊水胎粪

　　羊水胎粪污染是导致新生儿窒息的重要原因之一，亦是导致胎粪吸入综合征（MAS）的直接原因［1］。因此，对羊水胎粪污染新生儿的生后处理显得尤为重要。我院于2005?02～2007?01间按新法复苏对羊水胎粪污染的282例足月新生儿进行，现将处理情况和转归分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  所有病例均为我院2005?02～2007?01分娩的有胎粪污染之足月或过期新生儿。共282例，胎龄37～44周，出生体重2 200～4 900 g，男婴157例、女婴125例。其中羊水I度污染91例，II度污染108例，III度污染 83例。羊水I度浅绿色；羊水II度深绿色或黄绿色；羊水III度呈棕黄色，稠厚［2］ 。生后有活力者（即呼吸有力，肌张力好，心率>100次/min）271例（96.1 %），无活力者（即呼吸抑制，肌张力低，且/或心率<100次/min）11例（3.9 %）。

　　1.2  处理方法  过去认为如有胎粪污染羊水，则将羊水做稀薄和稠厚之分:若羊水稀薄、水样仅有轻度污染时，可按一般新生儿处理；若黏稠胎粪颗粒污染的羊水，均予气管插管，进行气管内吸引［3］。现在最新的新生儿复苏教程中则认为目前没有临床研究证明吸引与否基于胎粪浓度的，而是将羊水胎粪污染之新生儿做有活力和无活力之分，采取不同的处理方法［4］。
   
　　对羊水胎粪污染的新生儿，在胎头娩出后立即挤出口鼻腔内的羊水，娩出肩和躯体后双手箍紧胸部置于远红外线复温台上。对于有活力的新生儿只用粗管的吸引管（12或14 F）吸引出口鼻腔的分泌物和胎粪（先吸口、后吸鼻），即可按正常情况予触觉刺激，不必进行气管插管及气管内吸引；对于无活力的新生儿，则将新生儿置于远红外线复温台后，立即插入喉镜，用12或14 F吸管清洁口腔和后咽部，看到声门后给予气管插管，将气管导管与胎粪吸引管相连，慢慢退出导管时对气管进行直接吸引（吸引过程中，施行常压给氧）。必要时可重复操作，直至再无胎粪吸出，再根据情况迅速进行复苏。若操作过程中新生儿心率下降明显，则立即停止吸引，必须赶快进行气囊正压给氧、心脏按压等复苏。要求操作者手法要熟练，20秒内能将气管插管插入。

　　2  结果

　　2.1  282例羊水胎粪污染新生儿中271例有活力者，由于生后在未建立呼吸前及时予大孔吸管（12或14 F）清除了口咽和鼻腔的分泌物和胎粪，无1例窒息和胎粪吸入发生。

　　2.2  生后无活力的11例新生儿，因分娩后在大量呼吸出现之前，即给予气管插管、对气管直接吸引，仅3例发生了重度窒息（II度污染1例、III度污染2例），其中只有1例5 min评分＜7分；6例发生了胎粪吸入（占2.1 %，其中II度污染1例、III度污染5例）。11例患儿经住院积极治疗后，2例有合并症发生：1例为缺氧缺血性脑病（中度）、1例为气胸。其中8例治愈出院，3例好转退院。无1例死亡。

　　3  讨论
   
　　新生儿窒息和MAS均是我国围产儿死亡和造成远期后遗症（如脑瘫、支气管肺发育不良等）的主要原因之一。而羊水胎粪污染又是造成新生儿窒息的主要原因之一，也是造成胎粪吸入综合征的直接原因。故对羊水胎粪污染之新生儿生后的处理情况关系到新生儿的生存率及远期生存质量。普遍认为羊水胎粪污染是由于：①胎儿在宫内乏氧持续，肛门括约肌松弛,胎便排出所致。②胎儿胎粪排出受胃肠激素(即肠肽)及肠道神经的控制，肠肽水平随胎儿的成熟而增高。肠动素是肠肽的一种，它能促使胎儿肠蠕动和排便。胃肠神经丛髓鞘随胎儿胎龄的增长而渐趋成熟,成熟时副交感神经兴奋可促使胎粪排出。③分娩过程中胎头或脐带受压可刺激肠道副交感神经引起胎儿排便。故足月胎儿宫内可有少量胎粪排出，但发生MAS和窒息者大多存在胎儿宫内窘迫或分娩过程中有乏氧过程。
   
　　羊水胎粪污染生后的处理过程，是儿科医生进入产房与助产士及产科医生密切配合的过程，笔者体会在处理过程中要注意如下事项：①无论是有活力、还是无活力之新生儿，胎头娩出后、肩娩出前，一定要挤净口、鼻腔内的胎粪羊水，才能进行下一部操作，不要在未操作完急于将新生儿娩出。②束胸很重要，除非新生儿心率明显下降，否则一定要在彻底清理呼吸道后方能使新生儿建立呼吸，不要急于进行触觉刺激或气囊给氧。③气管插管、插管下吸引时，操作者必须技术熟练、配合默契，不能时间过长，每次插管时间不能超过20秒。同时一定要密切监测心率，若心率下降明显，必须停止操作，马上进行复苏。另外，使用大孔吸引管和胎粪吸引管是非常必要的，过细的吸引管不能将胎粪颗粒吸出。
   
　　本组资料显示采用新法复苏后MAS的发生率只有6例（0.1%），明显低于上述资料记载的1.2 %～1.6 ％，2者差异有统计学意义（P＜0.01）。可见，对羊水胎粪污染的新生儿，及时彻底给予清理呼吸道、并对（且只对）无活力的新生儿行气管插管、气管下吸引，虽然不能完全避免新生儿窒息和胎粪吸入的发生，但却减少了发生率，并缩短了窒息的时间，减轻了窒息的程度，减少了胎粪的吸入量，从而减少了并发症的发生，使患儿预后明显改善,提高了生存率和生存质量。同时也减少了气管插管的有创性操作。
   
　　综上所述，新法复苏中对羊水胎粪污染的新生儿，在肩娩出前挤出口鼻腔内羊水，在肩娩出后对有活力的新生儿应用大孔吸管彻底清理呼吸道内胎粪样羊水，对无活力的新生儿及时给予气管插管、插管下吸引、且应用胎粪吸引管是非常必要、也是非常有效的。同时，也最大限度地避免了对新生儿不必要的有创性操作。

【】
  　　［1］ 金汉珍 ，黄德珉 ，官希吉. 实用新生儿学［M］. 第3版. 北京: 人民卫生出版社，2002:429.

　　［2］ 乐杰. 妇产［M］. 6版. 北京:人民卫生出版社，2005,144.

　　［3］ 中华儿科学会新生儿学组，医科大学第二临床学院. 新生儿急救讲座. 沈阳. 2002,29?30.

　　［4］ 美国儿科学会，美国心脏协会. 新生儿窒息复苏（中译本教材）［C］. 卫生部妇幼保健与社区卫生司合作项目［Z］，4版. 2004:28?29.