改良Mitchell术治疗环状混合痔177例
作者：陆坚 江河 王磊 丁志清 邱傲利 吴帅军
【摘要】 目的 探讨改良Mitchell术环状混合痔的临床疗效。方法 外痔皮肤处用CO2激光作弧形切口，如为内痔单独结扎，如为混合痔CO2激光切割外痔处皮肤后一并结扎，术后配合中医中药理疗,观察创面愈合及并发症情况，术后随访3～24个月。结果 改良Mitchell手术简便，创伤小，术后其创面基本上为闭合创面，无明显疼痛，无出血，术后无肛门狭窄、直肠黏膜外翻及肛门失禁等后遗症，肛门功能正常。结论 改良Mitchell术运用于混合痔、环状混合痔，无疼痛,无出血，术后创面闭合，愈合时间短，是治疗混合痔、环状混合痔的有效术式。
【关键词】 CO2激光 改良Mitchell术 混合痔 环状混合痔
混合痔是肛肠外科的常见病，环状混合痔更是疑难病，其手术要求能彻底根治，且创伤小，又不出现出血、肛门狭窄等后遗症。传统外剥内扎术，手术创面大，术后疼痛，愈合时间长；环状混合痔环切术更有出血、肛门失禁、术后狭窄、黏膜外翻、畸形和肛门功能障碍等诸多后遗症，未被广泛采用。本院2006年7月开始采用改良Mitchell术治疗混合痔、环状混合痔，疗效满意。现对采用改良Mitchell术治疗的环状混合痔177例资料作一分析。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组177例中，其中男89例，女88例，年龄24～85岁（平均65岁）；病程5～38d（平均18d）。纳入标准：（1）环状混合痔、外痔、皮赘或静脉曲张隆突呈环状，隆突不少于3处;（2）无严重心脏病、肝肾以及血液系统功能正常。
1.2 治疗方法
静脉全麻，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，手法扩肛至四指。内痔处理：按痔核凹陷分区（于痔核内注射利多卡因使痔核更易于区分界限），用卵圆钳钳夹后，基底部用10＃线贯穿8字结扎，结扎线上组织切除后送病理，残端留＞0.5cm左右，残端CO2高效激光（上海嘉定光电仪器厂生产的JC40ACO2激光治疗仪）烧灼，操作时注意痔间黏膜桥＞1cm。外痔处理：按痔的自然凹陷分界（利多卡因注射后更易于分界），卵圆钳钳夹后，于外痔基底部用CO2高效激光作弧形切口，切除至齿状线后用10＃线结扎，留置线头，结扎线上组织剪除送病理，术中注意皮桥＞1cm，不力求肛缘过分平整。混合痔处理：按痔的自然凹陷分界（注射利多卡因更有助于分界），卵圆钳钳夹内痔基底部，用血管钳提起，外痔部分用CO2高效激光作弧形切口至齿状线，于内痔基底部10＃线贯穿结扎后，结扎线扣勒于外痔部分激光切割处，结扎线上部分剪除后送病理，术毕肛门内置入痔疮宁栓（复方美唑红古豆酯栓），激光切割处涂烫疮油（邵阳山秀飞马药业有限公司生产，内含有冰片、紫草、当归、白芷、龙血蝎等中药组成，有清热止痛消肿解毒功能），创面用藻酸钙敷料（德国赫曼）填压，塔形纱布包扎，胶布固定。术后均3d用流质，3～7d常规抗炎治疗、常规七叶皂苷钠20mg静脉滴注，同时口服迈之灵（2片，2次/d），口服通泰通便，第2天开始用中药痔疾洗液坐浴（2次/d），创面用He－Ne激光照射（2次/d），换药予以复方美唑红古豆酯纳肛，外敷藻酸钙敷料，直至创面愈合，每日观察结扎线脱落及出血疼痛肿胀情况，一般5～7d可脱落。
1.3 疗效评定标准
参照《上海中医病证诊疗常规》［1］。治愈：症状消失，痔组织缩小或消失；好转：症状改善，痔缩小；无效：症状及体征无变化。
2 结果
本组疗程7～38d，平均18d。治愈174例，好转3例。术后水肿48例，3～5d后好转；32例残留皮赘，CO2激光切除；术后尿潴留12例；术后疼痛需肌注强痛定13例。3～7d结扎线逐步脱落，无术后大出血，1例因尿潴留出现一处母痔结扎线脱落，半年后再次手术治疗脱落处母痔。术后随访3～24个月，未见复发，1例出现肛门狭窄（后经扩肛治疗后好转），无直肠黏膜外翻及大便失禁等后遗症。
3 讨论
痔疮是一多发病、常见病，很多病人受此病困扰，影响生活质量。手术痔疮悠久，已积累了丰富的经验，但是，如何恰当地选择术式，使手术创伤小、简便，适合基层推广，和防止后遗症，仍是一个迫切的问题。为此，从上世纪以来，中、西医经历了不断的改进，由Whitchead(1892）提出的将痔全部切除的环切术到近代部分切除痔的Miles（1919）、到Miligan-Morgan（1937，即低位切除结扎法、开放性痔切除术）、到Mitchell（1903）采用的闭式痔切除术，都是致力于这一问题的解决。目前我国常用的术式是交叉排列结扎术。1982年首创的分段齿形结扎术、嗣后的环状痔改良结扎术，以及改进的翼形切口结扎内注术等手术方式，此类手术的共同点是外痔部分切开后潜行剥离，手术创面大，出血较多，术后切口有不同程度的疼痛。Mitchell（1903）采用的闭式痔切除术,不是将痔的基底部变小,而是直接向下牵拉痔核,用直血管钳钳夹整个痔,包括黏膜和皮肤,在钳夹的远段切除痔组织,用羊肠线连续贯穿缝合,取出血管钳后分别在切口的上端系紧,收紧缝线后在远端打结,其优点是操作简单、缝合后容易控制出血,而且没有裸露的伤口。Mitchell的方法将肛周皮肤钳夹缝合在切口内,通常认为术后疼痛严重,随后很多外科医生改良此方法,在肛周皮肤处留下开放性伤口。
Bacon(1949年)和Ferguson作了进一步改进,采用单纯结扎法治疗混合痔，打破了外痔不能结扎的传统常规［2］。作者采用CO2高效激光在外痔基底部作弧形切口后，切断了皮肤层后再次结扎，术后基本无创面，术中出血少，术后结扎线脱落较快，术后基本无明显疼痛，考虑主要是CO2高效激光切割皮肤时高温破坏了皮下感觉神经，且术后创面涂以烫疮油止痛效果明显，肛门内置入痔疮宁栓也有较好的止痛效果，故此177例病例中仅有13例需要肌注强痛定止痛，术后随访3～24个月后，未见明显后遗症。此手术可重复做，创伤小，出血少，单发的可在门诊治疗。1998年意大利学者longo提出通过直肠下端黏膜及黏膜下组织环形切除术治疗Ⅲ、Ⅳ度环形脱垂性内痔的手术方法（PPH）［3］，该方法可以使脱垂肛垫复位，同时阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩，痔吻合器切除术很好地保护了肛门功能，并能使脱垂的肛垫复位，操作简便，术后痛苦较小，但PPH手术也有它的缺点，首先吻合器费用昂贵，且手术具有一定的并发症,所以PPH应当只是对传统手术方法的一种补充，而不是取代［4］；其次,2006版的痔的临床治疗指南指出PPH手术适应证是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的II度内痔，对外痔为主的混合痔和单个脱垂的内痔不宜进行PPH手术［5］，且结缔组织外痔亦需再次切除（术后约有7％的患者需再次接受其它手术治疗）、手术切除黏膜范围够理想（切除黏膜多少仅凭经验而定）、对严重脱垂的痔核复位欠佳，以及吻合后仍会出现不同程度的出血，其远期疗效也需进一步观察［6］。PPH万一操作不当,且有诸多并发症，如术中吻合口出血为术中最为常见,报道发生率36%～60%［7，8］。PPH术中下腹部易发生痉挛性疼痛，吻合口撕裂，术后出血，王辉报道PPH术后出血率为2.4%［9］。直肠阴道瘘是最为严重的并发症之一，尿潴留、肛门疼痛、吻合口感染、吻合口狭窄、肛门残留皮赘或痔核脱垂,文献报道发生率为38.8%［9］。肛缘部水肿、肛门坠胀、里急后重，Cheetham报道其发生率高达31%［10］。术后肛旁脓肿、盆腔感染、术后复发等也易出现。本术式简便，创伤小，出血少，术后无疼痛，可重复性大，但此手术方式在对术后肛缘皮肤的整形，皮赘的形成等方面尚有进一步的改进。
总之,作者认为，痔疮作为常见病多发病,选择越简单越方便、负担越轻,疗效快的治疗术式,才能被广大患者所接受,本治疗术式也是基层医院适合的一种手术方式。
【文献】
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