神经外科重症监护患者院内感染的相关因素及护理对策
【摘要】 目的：调查分析神经重症监护病房院内感染的发病率、病原菌、易感部位、危险因素，探讨护理对策。方法：对368例患者发生院内感染的部位、原因、病原菌进行回顾性分析。结果：神经外科重症监护患者院内感染发生率为15.76％，发生的首要部位是下呼吸道，其次是泌尿道和上呼吸道。感染与患者年龄、性别、侵入性操作、住院时间、抗生素使用等有关。结论：严格执行无菌技术操作，加强基础护理和重症监护病房环境管理，重视医务人员的交叉感染等措施可减少患者院内感染的发生。
【关键词】 院内感染； 神经外科； 重症监护； 护理对策
神经外科重症监护患者具有病情重、免疫功能低下、侵入性操作多和手术创伤大等特点，发生院内感染机会多。而且，调查显示神经外科脑出血和重度颅脑损伤患者院内感染率15.8%［1］，明显高于全国院内感染的平均水平8%［2］。因此，认真分析研究神经外科重症监护患者院内感染的相关因素，并采取有力的护理预防措施，使院内感染降低到最低程度非常重要。
1 材料与方法
1.1 临床资料
我院2005年1月～2008年12月在重症监护室接受的神经外科患者368例，年龄3～86岁，平均年龄44.7岁。其中男215例，女153例。颅脑损伤205例，脑血管病102例，脑肿瘤61例。意识障碍317例，手术治疗314例。住院时间7～380天。
1.2 调查方法
采用回顾性调查方法，参照全国医院感染监测网采用的统一院内感染诊断标准［2］，根据临床资料并加以综合分析。
2 结果
2.1 入院方式
急诊入院患者感染率17.5%（54/310），非急诊入院6.9%（4/58），两者差异有显著性（P<0.05），感染率为15.76％。
2.2 神经外科重症监护室患者院内感染部位的构成情况（表1）
2.3 年龄、性别与医院感染的关系
在58例感染患者中男性患者感染率明显高于女性患者，年龄在65～86岁之间感染率最高。
2.4 住院时间与医院感染的关系
研究对象中住院时间最短是7天，最长是380天，统计表明患者住院时间越长感染机会越多。见表2。 表1 神经外科重症监护室患者院内感染表2 神经外科重症监护室患者住院时间与院内感染发生率的关系注：* 经统计学检验，P<0.05，有明显差异。
2.5 侵入性操作
368例重症监护患者均留置各种导管，其中导尿管349例，气管切开导管或气管插管192例，脑室外引流管78例、脑部血肿腔引流管85例。
2.6 抗生素的使用
368例患者的抗生素使用率为95.6%，联合用药为39.2%，所用抗生素中三代头孢占96.1%，也有少数是使用四代头孢或其它抗生素。
2.7 病原菌分布
从患者的分泌物及排泄物中培养出的细菌主要是金黄色葡萄球菌，其次是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。
3 讨论
3.1 院内感染相关因素
本资料及其他调查发现［1］，急诊入院患者感染率高于非急诊入院，说明神经外科重症监护患者多为急危重病人，机体处于高应激低免疫状态，如合并意识障碍、咳嗽及吞咽等功能减弱或消失，卧床时间长，易感性增加，致感染因素增加。同时生活不能自理，陪护、探视多易使病房内各种细菌数量增多，增加了院内感染的机会。而且，重症监护患者如脑出血和重型颅脑损伤，常需要留置各种导管，如脑室外引流管、气管切开和脑部血肿腔引流管等，操作时消毒不严格或不规范可将病原体带入体内引起院内感染。院内感染发生部位以下呼吸道感染最为常见，其次为泌尿道感染和下呼吸道感染。
ICU获得性感染多是交叉感染，与医护人员的技术素质和设备有密切关系，且ICU病房内病原菌聚集，在机体抵抗力下降的情况下，病原菌易侵入人体致病。相关因素包括：① 患者自身固有的菌群、病室空气、物品污染；②备皮及外科医师手术过程中的无菌操作不严格；③医院卧具微生物污染情况；④患者抵抗力下降等。其他如雾化吸入、呼吸机、血压计、体温计、空调机、毛巾、肥皂、工作人员的衣服和手等感染途径。
抗菌素的不合理应用。刘冰等［1］对476神经外科患者进行统计，发现抗生素使用率达到90.3%，联合用药达52.6%，使用的抗生素以三代头孢为主，这些抗生素较强的杀菌功能，但也容易产生新的耐药菌株。Quadery等［3］在357例神经外科手术中发现，不用抗生素组切口感染率为2.3%，局部应用组的为7.4%，全身应用组为11.8%。因而，指出手术后应用抗生素不一定对切口提供有效保护作用，相反增加切口感染率。
3.2 护理对策
3.2.1 进行侵入性操作时应严格无菌技术 在进行护理操作时，严格无菌观念，执行无菌操作规程，杜绝因操作不当，造成患者医源性感染。工作人员在接触患者前后过程中均需洗手,正确的洗手方法为指端指间手心手背型，以保证双手及皮肤表面细菌指数达到国家要求的标准。使用过的医疗器械须先经消毒液浸泡后，再进行高压蒸气灭菌。脑室引流最长不超过1周，创腔引流于手术后3～4日拔除。做好其它留置管道的护理，气管插管、导尿、胃管均应按相应的护理常规操作，在允许的情况下尽量早日拔除，不能拔除的引流管应每24h更换无菌引流袋1次［4］。
3.2.2 ICU的管理 做好消毒隔离工作，感染患者必须隔离到相对独立的空间,专物专用，并消毒周围环境，防止病菌播散。采用紫外线照射及空气消毒柜等方法消毒空气，桌面、物体表面使用消毒液擦拭，并采取细菌学监控，使卫生学指标达到标准。ICU无家属陪伴，探视制度的规定一般不主张探视人数过多、时间过长，不准家属参与任何护理工作。比较人性化设计的ICU常在病区外建立一圈玻璃墙壁和走廊，使家属在外面看到患者情况，减少ICU病房的污染和因探视对病房的干扰。定期进行空气培养，掌握致病菌的分布情况，加强监护室内物品的消毒，防止交叉感染。
3.2.3 加强呼吸道的管理 气管切开的患者严格执行无菌操作，使用金属内套管时需每6 h 清洗、高压蒸气灭菌1 次。气管插管患者，每次吸痰更换1 根吸痰管。重视对患者体位更换、每2 h 翻身、拍背1 次、并通过叩听视诊观察患者，给予及时正确的吸痰，以减少发生率较高的肺部感染。对鼻饲者每次鼻饲前都需吸净痰液,抬高床头30°～45°。鼻饲后保持半卧位30 min 再恢复体位，防止因体位过低食物逆流发生误吸。对机械通气患者也提倡半卧位姿势，并针对患者情况，采取相应的口腔护理防止炎症。密切观察临床征兆，及时发现早期感染。做好体温记录，密切观察患者的体征变化，观察口腔、咽喉部粘膜有无白膜、溃疡，扁桃体有无肿大，呼吸道分泌物的颜色、气味、排出的量，尿、粪性状有无改变，对疑似感染的患者在使用抗生素前留取标本进行细菌培养加药敏。
3.2.4 加强新入院病人的护理及院内感染的宣教 神经外科重症患者多因意外事故急诊入院，患者卫生状况较差，护士抢救患者的同时，应尽早为其做好卫生处理。开展预防院内感染及消毒隔离知识的培训，通过护理查房形式向护士进行正规化护理操作、无菌技术示范，讲解违反无菌操作原则所致院内感染的严 重危害；指导病人及家属遵守医院规章制度，注意清洁卫生。通过健康教育引起医、护、患及家属的高度重视。
3.2.5 正确采集标本使医生准确用药 护理人员应指导患者正确留取各种培养标本，并及时送检，以便及时准确分离病原菌，尽早确定敏感药物，从而使医生准确用药，避免抗菌素不合理的应用。
院内感染是可以预防和控制，严格消毒隔离制度，加强重症监护室的管理及严格无菌技术。综合采取以上措施后，神经外科重症监护患者院内感染率会得到有效控制。
【】
1 刘冰, 张永琴. 神经外科院内感染调查分析及护理对策. 解放军护理杂志, 2003, 20（4）: 35～36.
2 刘振声, 金大鹏. 院内感染管. 北京：军事医学出版社, 2000， 15～18.
3 Quadery L. Factors affecting the incidence of wound infection in neurosurgery. Acta Neuroochir, 1997, 39: 133.
4 刘文锋, 林源泉, 贾军, 等. 神经外科院内感染的调查. 黑龙江医学, 2004, 28（3）: 176～177.
