硬膜下血肿开颅术中、术后并发对侧颅内血肿的诊断和治疗
【摘要】 目的：探讨硬膜下血肿开颅术中、术后并发对侧颅内血肿的原因及其防治。方法：收集某院2000~2008年300余例硬膜下血肿中42例术中、术后并发对侧颅内血肿的临床资料，对42例（2000~2008年）硬膜下血肿患者术中、术后并发对侧颅内血肿的临床资料进行回顾性分析。结果：早期诊断、及时手术能取得满意效果。本组42例患者，恢复良好25例，中残10例，重残5例，死亡2例。结论：清除一侧硬膜下血肿使受压脑组织快速复位是形成对侧颅内血肿的主要原因之一。手术中出现急性脑膨出，术后出现意识障碍或对侧瞳孔扩大是对侧迟发颅内血肿的主要表现，要抓住临床有效治疗的最佳时机。对术前已发生脑疝或CT检查示硬膜下血肿对侧有颅骨骨折、硬膜外或硬膜下小血肿、脑内小挫伤的患者术中、术后要引起重视。
【关键词】 硬膜下血肿； 颅内血肿； 治疗
硬膜下血肿是颅内血肿中最常见者，在颅内血肿中约占50%~60%。而硬膜下血肿开颅术中、术后并发对侧颅内血肿是一种并不少见的并发症，及时诊断和治疗对预后影响很大。本研究收集回顾我院2000~2008年300余例硬膜下血肿治疗中42例术中、术后并发对侧颅内血肿的临床资料进行分析和统计，探讨硬膜下血肿导致颅内血肿的早期预防和治疗的有效手段。
1 临床资料
1.1 性别与年龄
本组42例中，男性29例，女性13例，年龄最大68岁，最小14岁，平均34.2岁。
1.2 致伤原因
车祸伤31例，打击伤8例，坠落伤2例，跌伤1例。
1.3 临床表现
本组42例均有不同程度的意识障碍，CCS>9分 12例，6~9分 22例，3~5分8例。术前单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大2例，瞳孔无变化28例。
1.4 CT表现
本组42例患者伤后行头颅CT平扫，均有一侧硬膜下血肿。其中：额颞顶部29例，颞顶部13例；6例血肿同侧有脑挫伤，4例对侧脑内可见小挫伤；中线结构明显向对侧移位，大于10mm 12例；颅骨骨折20例，其中对侧15例；对侧已形成硬膜小血肿6例，硬膜下小血肿5例。
1.5 治疗
42例患者均行急诊开颅，血肿清除和骨瓣减压术。23例患者术中清除血肿后出现不同程度脑膨出，探查同侧无脑内血肿，考虑并发对侧脑内血肿，探查对侧，发现对侧硬膜外血肿18例，硬膜下血肿3例，无血肿2例，行对侧开颅清除血肿，脑压下降21例。对侧无血肿病例，使用过度换气、脱水药物后脑压也有所下降。术后此19例患者在不同时间有意识障碍或出现健侧瞳孔散大，行头颅CT检查：硬膜外血肿13例，硬膜下和脑内血肿各3例。此19例患者再次手术清除血肿，去骨瓣减压，除2例因发现较晚，脑疝时间长，继发脑干损伤，治疗无效死亡外，其余17例均临床治愈。
2 结果
术后的效果统计分析见表1。表1 42例患者手术效果分析
3 讨论
本研究资料显示，及时发现并积极对挽救硬膜下血肿术中、并后并发对侧颅内血肿的患者生命具有重大意义。迟发颅内血肿是颅脑损伤手术中急性脑膨出的主要原因。本组23例术中急性脑膨出的患者有21例出现迟发颅内血肿，清除血肿后脑膨出缓解，说明一侧硬膜下血肿清除术中出现急性脑膨出时在排除同侧继发病变后有必要及时探查对侧，决不能强行关颅。对于硬膜下血肿开颅清除血肿手术顺利的患者［1］，术后必须密切观察神志、瞳孔的变化，特别是术前估计有可能出现迟发性血肿的患者，可动态复查头颅CT［2］。本组2例患者就是因为病情变化发现较晚，脑疝时间长，虽然做了开颅手术，最后还是因为脑干功能衰竭而死亡。
Tenda［3］强调手术减压可加速脑内血肿的形成。我们认为迟发性颅内血肿发生的原因与患者的年龄、性别、开颅部位等方面无明显关系，在手术的不同阶段均可能发生，发生血肿的原因可能与以下几点有关：① 当骨瓣去除，硬脑膜剪开，血肿清除后，压力填塞效应突然减轻可消除，原已破损的血管或板障迅速出血，此类出血一般较快，是产生术中急性脑膨出的主要原因之一。② 脑压下降明显，脑组织向手术野移动，使对侧硬脑膜自颅骨内板剥离导致出血形成血肿。③ 开颅前或开颅中使用强力脱水药使脑压下降明显，加上开颅后脑组织快速复位，也可造成对侧颅内脑膜与颅骨内板剥离而形成血肿。从本组资料中可以看出，硬膜下血肿开颅并发对侧颅内血肿以硬膜外血肿多见，其次为硬膜下血肿、脑内血肿，与报道相符。
通过本组资料的回顾，我们发现头颅CT扫描有下列情况时，开颅术中、术后要引起注意：① 伤后头颅CT显示典型的急性脑肿胀或已有脑肿胀或已有脑疝表现的；② 中线结构明显移位，特别是大于10mm者；③ 对侧有颅骨骨折；④ 对侧已形成硬膜下或硬膜下小血肿；⑤ 对侧脑内有小挫伤。
【文献】
1 涂通今.急诊神经外.北京：人民军医出版社，1995，231.
2 黄吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治.中华神经外科杂志，1999，1：5.
3 Tenda M, et al.Enlargement of intracerebral hematomas fill-owing Surbical removal of epidural hematomas Acta Neurachir, 1979,51：73.
