伴下胫腓联合分离的踝关节骨折的手术治疗
【摘要】 目的： 分析了伴下胫腓联合分离的踝关节骨折的手术方法。 方法： 在2004年1月~2005年12月对56例伴下胫腓联合分离的踝关节骨折患者行腓骨内固定或不固定，内踝内固定，三角韧带探查修复术。未固定下胫腓联合。结果：平均随访18个月。用Mazur［1］评分系统评估手术疗效，优49例，良7例。未见骨折不愈合、关节不稳及创伤性关节炎等并发症。 结论：对伴下胫腓联合分离的踝关节骨折，除了要固定内、外踝，还需常规探查三角韧带有无损伤，若有损伤则予以修复。恢复了内、外侧所有结构的完整性后，就能真正恢复下胫腓联合及踝关节的正常生物力学环境和稳定性，这时即使不固定下胫腓联合，也可以获得下胫腓联合的稳定。固定内、外踝和下胫腓联合，而三角韧带的损伤不修复，虽然下胫腓韧带可以获得愈合，但三角韧带会愈合不佳、韧带松弛及功能不良，最终会导致创伤性关节炎。
【关键词】 下胫腓联合； 分离； 踝关节； 骨折； 三角韧带
踝关节骨折是创伤骨科常见损伤之一。我院自2004年1月~2005年12月收治56例伴下胫腓联合分离的踝关节骨折，行腓骨内固定，内踝内固定，三角韧带探查修复术，未固定下胫腓联合，临床疗效分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组56例,男37例,女19例。年龄18~72岁，平均36岁。受伤后至接受手术时间为6小时~16天，平均6天。根据Lauge-Hansen分类，旋后-外旋型IV度28例，旋前-外旋型IV度18例，旋前-外展型10例。本组中47例存在后踝骨折，其中32例后踝骨折块累及关节面不足25%。
1.2 手术时机
Konvath等［2］对105例踝关节骨折在伤后5天内手术和97例在伤后5天以后手术者进行比较发现两组在并发症、复位程度、关节活动范围及手术时间方面没有明显差别。踝关节骨折后，首先出现软组织下血肿，然后出现软组织肿胀。若患者就诊时，尚未出现软组织肿胀，可以先行冰敷，患足抬高等对症处理，在伤后8小时内急诊手术。若软组织肿胀明显，有张力性水疱，则先行跟骨牵引等对症治疗，待肿胀消退后手术。若同时伴有软组织损伤，则待伤口愈合后再行手术。
1.3 手术方法
本组中腓骨骨折均行开放复位、钢板内固定，纠正腓骨短缩、移位、旋转畸形，保持腓骨干与外踝轴线相交成向外的10~15°角。本组后踝骨折47例，其中15例后踝骨折块累及关节面超过25%，行复位螺钉内固定术。另32例后踝骨折块累及关节面不足25%，未行内固定。本组病例术中探查发现，内踝骨折合并三角韧带深层断裂14例，深、浅层三角韧带同时断裂而内踝无骨折4例。术中拨开嵌入的肌腱、神经，松解嵌入关节间隙内的韧带，消除韧带的扭转。三角韧带深层从距骨内侧面撕脱时，自距骨内侧面斜穿距骨体部和颈部至距骨窦钻2个孔，用2根0号不吸收缝线穿过韧带和骨孔，再固定腓骨、后踝、内踝，最后将缝线收紧结扎。从内踝处撕脱，可在内踝部钻2个小骨孔，将不吸收缝线穿过韧带末端和骨孔，固定腓骨、后踝、内踝后打结。从中部撕裂直接缝合。三角韧带浅层中部横行撕裂及从内踝处撕脱也用上述方法修复。本组病例下胫腓联合均未固定。
1.4 术后处理
术后踝关节功能位石膏托外固定。术后3天开始踝关节被动屈、伸锻炼。有三角韧带损伤的患者功能锻炼时踝关节处于轻度内翻位。6周内限制负重，骨折愈合良好，6周后部分负重，12周后完全负重。三角韧带损伤的患者将鞋跟内侧楔形垫高5mm，保持4~6个月。
2 结果
随访10~36个月，平均18个月。术后4~6周均可见骨折线模糊。术后12周均达到临床愈合。根据Mazur评分系统，手术疗效评定结果为：优49例，良7例。本组有8例伤口轻度感染，经换药后，伤口均愈合。未见骨折不愈合、踝关节不稳及创伤性关节炎等并发症。
3 讨论
根据Lauge-Hansen分类及损伤发生的机制，旋前-外展型II度、III度，旋前-外旋型IV度，旋后-外旋型IV度，伴下胫腓韧带损伤，可导致下胫腓联合完全分离。踝关节骨折伴下胫腓联合分离的治疗，不仅要恢复踝关节的正常解剖关系，还要恢复下胫腓联合的稳定。
对腓骨骨折的治疗，即争取解剖复位、牢固固定。高位腓骨骨折合并韧带联合损伤如果不行骨折固定，那么确切地恢复腓骨正常长度是困难的。我们对腓骨骨折均行钢板内固定。
现在已经认识到踝关节内侧结构对维持踝关节稳定性起更重要的作用。内侧结构中必须重视三角韧带的功能。Burns等［3］通过尸体标本对胫距关节的动力学进行研究，结果表明完全切断下胫腓联合韧带后，如内侧结构完整，则下胫腓仅轻度增宽，胫距接触面积及关节峰值压力均无明显变化，但三角韧带的张力明显增加；如同时切断三角韧带，则下胫腓联合明显增宽，胫距关节面接触面积减少39%，关节峰值压力增加42%。可见三角韧带才是控制踝关节距骨稳定的重要结构，同时也是下胫腓联合的稳定装置。
三角韧带十分坚固并与关节囊紧密相连，当踝关节受到外翻、外旋应力时，常发生内踝骨折而不发生三角韧带断裂。但Tornetta［4］发现有26%的内踝撕脱骨折同时合并三角韧带深层损伤。如果内踝前方骨折，往往合并后方三角韧带深层的撕裂，如果内踝骨折位于结节上方，此时三角韧带一般是完整的。Pai［5］曾报告过类似情况。本组病例探查后发现约有27%的内踝骨折合并三角韧带深层损伤。
对内踝骨折行解剖复位牢固固定没有争议。对内侧结构比较特殊的三角韧带损伤的修复却存在争议。由于三角韧带解剖位置和结构决定了它很难予以修补、固定，故一般均不主张常规显露或修补三角韧带。认为只要将腓骨与距骨解剖复位并牢固固定，恢复内侧解剖关系，即可以使三角韧带获得愈合。只有当三角韧带进入关节内并阻止距骨复位时，才有显露三角韧带的指征［6］。Gaston等［7］认为撕脱的三角韧带末端可能嵌在内踝与距骨之间。Lee［8］、Coonrad和Bugg等［9］报告三角韧带撕裂或内踝尖端撕脱骨折可导致胫后肌、胫神经及胫后血管松弛，并且可使他们嵌入内踝与距骨之间。有时胫后肌腱嵌入三角韧带的撕裂部位，妨碍了后者的愈合。Tornetta［4］认为内踝骨折合并深层三角韧带损伤，只将骨折块复位固定，不修复三角韧带，会出现三角韧带功能不良。还有实验证明［10］，韧带断裂后回缩，甚至断端卷曲，两断端间由疤痕组织充填。靠疤痕组织相连的韧带是脆弱的，抗张力强度差。而经缝合的韧带愈合后，断端间韧带直接相连，才能具有正常的抗张力强度。本组病例术中均常规探查三角韧带。如果三角韧带有损伤，予以修复。
固定内、外踝、修复三角韧带损伤后，由于恢复了内、外侧所有结构的完整性，恢复了下胫腓联合及踝关节的正常生物力学环境和稳定性，这时不固定下胫腓联合，也可以获得下胫腓联合的稳定。Boden等［11］在尸体解剖研究中证实，内、外踝损伤经内踝固定或三角韧带修复后获得稳定，则没有必要在韧带联合处做固定。本组所有病例均恢复了内外侧所有结构的完整性，未固定下胫腓联合，获得满意疗效。而不固定下胫腓联合，将不必面对带钉负重引起断钉、给患者增加一次取钉手术的痛苦、过早取钉引起韧带联合再分离等问题。
如果固定内、外踝和下胫腓联合，而三角韧带的损伤不修复，虽然下胫腓韧带可以获得愈合，但三角韧带会愈合不佳、韧带松弛、功能不良并导致距骨晚期移位。距骨外移1mm，胫距关节的有效负重面积将减少20%~40%，如果外移5mm可减少80%。最终会导致踝关节创伤性关节炎。由此可见修复三角韧带比固定下胫腓联合更重要。
后踝切开复位的指征取决于骨折块的大小及脱位程度。如果后踝骨折块累及的关节面大于25%，应解剖复位及内固定。如果骨折块累及的关节面小于25%，一般认为此时胫骨前部关节面较大，足以提供稳定的负重面，并且距骨能被保持在正确位置，不会出现后遗症。
综上所述，踝关节骨折伴下胫腓联合分离时，手术仅固定内、外踝是不够的，还需常规探查三角韧带损伤并予以修复。恢复了内、外侧所有结构的完整性，才能真正恢复下胫腓联合及踝关节的正常生物力学环境和稳定性，这时可以不固定下胫腓联合。本组病例术后疗效结果满意。
【】
1 Mazur JM, Schwartz E, Simon SR. Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis. J Bone Joint Surg(Am), 1979, 61: 964~975.
2 Konvath G, Karges D, Watson JT, et al. Early versus delayed treatment of severe ankle fracture: a comparison of results. J Orthop Trauma, 1995, 9: 377.
3 Burns WC,Prakash K,Adelaar R,et al. Tibiotalar joint dynamics：indications for the syndesmotic screw-a cadaver study. Foot Ankle，1993，14：153~158.
4 Tornetta P. Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation. J Bone Joint Surg(Am)，2000，82：843~848.
5 Pai VS. Medial malleolar fracture associated with deltoid ligament rupture. J Foot Ankle Surg，1999，38：420~422.
6 Michelson JD. Fractures about the ankle. J Bone Joint Surg(Am)，1995，77：142~152.
7 Gaston S, Mclaughlin HL. Complex fractures of the lateral malleolus. J Trauma, 1961, 1: 69.
8 Lee HG, Horan TB. Internal fixation in injuries of the ankle. Surg Gynecol Obstet, 1943, 76: 593.
9 Coonrad RW, Bugg EL Jr. Trapping of the posterior tibial tendon ang interposition of soft tissue in severe fractures about the ankle joint. J Bone Joint Surg(Am), 1954, 36: 744.
10 毛宾尧，主编. 人工踝关节外. 第1版. 北京:人民军医出版社, 2005，170.
11 Boden SD, Labropoulos PA, McCowin P, et al. Mechanical considerations for the syndesmosis screw. J Bone Joint Surg(Am), 1989, 71:1548~1555.
