浅析肝脏疾病与糖尿病的关系

　　【摘要】 目的 探讨肝脏疾病与糖尿病的关系。方法 对2003-2008年经治的40例患者的临床资料回顾性分析。结果 40例患者中糖尿病引起肝损害2例，病毒性肝炎合并2型糖尿病8例，肝硬化引起的肝源性糖尿病30例，应用胰岛素及保肝、抗病毒等，除3例死于肝硬化的严重并发症外，其余患者均取得较好的疗效。结论 肝脏疾病与糖尿病之间有三种关系：一是糖尿病引起的肝损害，二是肝脏疾病与糖尿病同时存在，三是肝脏疾病引起糖代谢紊乱及肝源性糖尿病。降糖治疗首选胰岛素。 
　　
　　【关键词】肝脏疾病;糖尿病;胰岛素 
　　 
　　1 临床资料 
　　 
　　1．1 一般资料 40例患者中男32例，女8例，年龄35~77岁，平均51．5岁。 
　　1．2 诊断标准 糖尿病符合WHO糖尿病诊断标准[1]，病毒性肝炎符合2000年8月西安全国病毒性肝炎学术会议修订的诊断标准[2]，肝硬化均有肝功能不全及门脉高压表现，影像学检查符合肝硬化的表现。肝源性糖尿病符合美国糖尿病学会1997年诊断标准[3]。 
　　1．3 病例特点、临床表现及实验室检查 
　　1．3．1 40例患者中糖尿病引起的肝损害2例均为2型糖尿病，病毒性肝炎标志物为阴性，年龄均大于60岁。糖尿病病史长，1例15年，1例18年，均采用口服降糖药及中草药偏方降糖;2例均伴有不同程度的糖尿病肾病及神经病变，1例伴有视网膜病变;有轻度的恶心、乏力等症状，三多一少症状较明显。均为体检时发现肝功异常而就诊。1例空腹血糖12．1 mmol/L，餐后2 h血糖15．3 mmol/L，ALT 80 u/L,另1例空腹血糖10．7 mmol/L，餐后2 h血糖13．6 mmol/L，ALT 117 u/L。 
　　1．3．2 病毒性肝炎合并2型糖尿病8例，其中乙型肝炎6例，丙型肝炎2例，年龄35-47岁。糖尿病病史3~7年，既往明确HbsAg阳性史5~15年，6例乙型肝炎均在乙肝病毒携带状态时即确诊为2型糖尿病，2例丙型肝炎为献血时筛查抗HCV阳性而初次就诊;采用口服降糖药控制血糖5例，未经系统治疗、未控制饮食者3例，其中1例合并末梢神经炎及糖尿病肾病;均有明显的乏力、腹胀、肝区不适等症状，三多一少症状明显;空腹血糖13．3~16．7 mmol/L，餐后2 h血糖17．1~20．5 mmol/L，ALT 130~1 500 u/L。 
　　1．3．3 30例肝硬化引起的肝源性糖尿病，其中乙肝后肝硬化21例，丙肝后肝硬化9例，年龄45~77岁，肝炎病史5~30年，既往确诊的肝源性糖尿病8例，病史2~6年。本次就诊首次确诊为肝源性糖尿病22例，均未用药物控制血糖，均无糖尿病并发症，空腹血糖6．1~11．3 mmol/L，餐后2 h血糖12．8~16．9 mmol/L。合并自发性细菌性腹膜炎14例，上消化道出血1例，肝性脑病1例(伴自发性细菌性腹膜炎)，肝肾综合征1例(伴自发性细菌性腹膜炎)。ALT正常或轻度增高，GGT增高明显，白蛋白下降，PTA下降明显及不同程度的黄染。有明显的乏力、腹胀、肝区不适等症状，三多一少症状不明显。 
　　1．4 治疗结果 
　　1．4．1 2例2型糖尿病继发肝功损害者，均在控制饮食、适当运动的基础上停用口服降糖药及中药偏方，改用胰岛素治疗，同时给予保肝治疗。出院时，肝功恢复正常，空腹血糖及餐后2 h血糖接近正常。 
　　1．4．2 8例病毒性肝炎合并2型糖尿病者，在控制饮食的基础上停用口服降糖药，应用胰岛素治疗，同时给予保肝治疗。在血糖控制稳定后，2例乙肝及1例丙肝患者给予干扰素抗病毒治疗。出院时，空腹血糖7~10 mmol/L，餐后2 h血糖10~12 mmol/L。肝功明显好转。
　　1．4．3 30例肝硬化引起的肝源性糖尿病，未给予严格控制饮食，根据肝病情况，每日所需热量，低脂低糖适量蛋白质高维生素饮食，同时积极治疗肝硬化的各种并发症。针对乙肝后肝硬化给予核苷(酸)类似物抗病毒治疗，空腹血糖大于10 mmol/L者加用胰岛素治疗。1例死于多脏器功能衰竭(77岁病例)，1例死于上消化道出血，1例死于肝性脑病，其余27例患者出院时肝功好转，空腹血糖6~9 mmol/L，餐后2 h血糖10~13 mmol/L。 
　　2 讨论 
　　 
　　肝脏疾病与糖尿病之间有三种关系：一是糖尿病引起肝损害，二是肝脏疾病与糖尿病同时存在，三是肝脏疾病引起糖代谢紊乱及肝源性糖尿病。糖尿病患者血糖长期控制不良时，除常发生大小血管并发症外，还常合并有脂肪肝、肝功受损及肝肿大，肝功损害程度一般较轻，发病率在25%~35%之间。本组研究中患者例数少(2例)，考虑与专科糖尿病患者就诊率低有关，其肝功异常原因考虑有：①糖尿病患者微循环障碍，毛细血管基底膜增厚使氧弥散力下降，肝组织缺氧引起肝细胞损伤;②长期高血糖造成肝糖原大量沉积，过量的糖将转为脂质贮存，加重肝脏脂肪变性；③长期服用降糖药物及中草药偏方进一步加重肝脏负担。除继发肝损害外，多有糖尿病的其他并发症。故上应以胰岛素控制血糖为主，辅以保肝治疗。肝炎与糖尿病同时存在者应以治疗肝病为主，为避免口服降糖药尤其是磺脲类进一步加重肝损害，降糖也应以胰岛素治疗为主。待肝功好转后可考虑换用口服降糖药。肝硬化引起的肝源性糖尿病，其特点是缺乏典型的糖尿病症状，三多一少症状不明显，常被肝病症状所掩盖。糖尿病的并发症少，死因多为原发肝病，无一例死于糖尿病。空腹血糖升高不明显，以餐后2 h升高为主，临床上易被漏诊。肝硬化并发肝源性糖尿病的发病率高，报道12%~32%[4]。其发病机制是胰岛素抵抗及分泌进行性损害的共同结果。考虑其病因可能为：①肝炎病毒及其免疫复合物损害胰岛细胞及肝细胞;②肝硬化时肝脏对胰高血糖素及生长激素等升糖激素灭活减少，血液中胰岛素拮抗物质增加;③肝细胞损害后影响葡萄糖的转化及利用;④血钾降低可使胰岛细胞变性，胰岛素分泌合成减少[5];⑤一些药物作用，如肝硬化患者长期服用噻嗪类利尿剂可抑制胰岛素释放。治疗上以积极合理治疗肝病为主，通过修复肝细胞及改善肝功，恢复肝细胞受体的数目及受体结合能力。辅以糖尿病治疗，尽量避免大量输注葡萄糖。由于肝硬化患者的一般状况差，所以对于肝源性糖尿病患者一般不进行严格的饮食控制，低热量饮食可能会增加死亡率，应进食具有足够热量的平衡膳食。原则上禁用口服降糖药，必要时尽量早用胰岛素，不但可有效降低血糖，还可有利于肝细胞修复及肝功能恢复。 
　　 
　　参 考 文 献 
　　［1］ 叶任高，陆再英，谢毅，等.内.人民卫生出版社，2005：797-798. 
　　［2］ 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会，病毒性肝炎的诊断标准.中西医结合杂志，2001，11(1)：56-60. 
　　［3］ WHO.Report of the expert committec on diagnosis and classification of diabetes mellitus.Diabetes Care，1997，20(7)：1183-1197. 
　　［4］ 王宝恩，张定凤.肝脏病学.科学出版社，2003：145. 
　　［5］ 徐江海，韩宝英，向保云.78例重症肝炎预后与血糖变化的关系分析.临床荟萃，2004，19(17)：564-567.