儿童鼻后滴流综合征致咳嗽1例并文献复习

                 作者：乔素伟，肖秀茹，陈静，刘文惠，张艳霞 

【摘要】  　　目的：提高对儿童鼻后滴流综合征的认识。方法：报告并分析我院收治1例鼻后滴流综合征患儿，经抗生素、粘液促排剂、置换疗法，症状好转，并复习相关。结果：通过复习鼻后滴流综合征的病因、诊断标准、鉴别诊断及原则，强调抗生素疗程及糖皮质激素在治疗中的作用及地位。结论：大多数鼻后滴流综合征患儿如及时诊断、合理治疗可以治愈，避免病情迁延转为慢性。

【关键词】  鼻后滴流综合征 抗生素 糖皮质激素
   
　　［Abstract］ Objective:To improve the understanding of postnasal drip syndrome (PNDs) in the children. Methods: One case of postnasal drip syndrome which was treated with antibiotics, mucus eccitic and displacement method was made into a report, and reviewed with relevant literature. Results: The important role of antibiotics and corticosteroid was stressed on in treatment of postnasal drip syndrome after the pathogeny, diagnostic criteria, differential diagnosis and treatment principle were reviewed. Conclusions: Most of children with postnasal drip syndrome can be cured and chronic disease can be avoid with timely diagnosis and treatment.

　　［Key words］ Postnasal drip syndrome; Antibiotis; Corticosteroid
   
　　为提高对儿童鼻后滴流综合征的认识，结合我院收治的1例鼻后滴流综合征的诊治情况并对相关文献进行复习，以期对儿童鼻后滴流综合征有一个全面的认识。

　　1  一般资料
   
　　患儿男，5岁，间断咳嗽、咳痰1年。患儿2年前受凉后出现鼻塞、流清涕，继而发热、咳嗽、咳黄痰，先后予“阿莫西林”、“青霉素”治疗效果差，改“头孢曲松”治疗5 d，症状明显缓解停药。后经常出现上述症状，多家私人诊所分别予“头孢曲松”或“头孢克肟”等治疗，症状减轻，但晨起咳嗽从未完全消失，反复胸片未见异常。后诊于我院儿科，查：鼻粘膜充血，咽部充血，扁桃体I°肿大，咽后壁淋巴滤泡明显增生，有黏痰附着，各鼻窦区无压痛。心肺腹未见异常。追问病史，患儿极易感冒，表现为鼻塞，强行擤鼻见大量黄色脓涕，但从未自行流出，患儿常有下咽动作，睡眠偶有鼾声，予翻身患儿出现下咽动作，鼾声消失。考虑“鼻后滴流综合征（PNDs）”，予拍“格瓦氏位片”示：右侧上颌窦窦腔透明度降低，混浊，边缘模糊，可见液平面，影像学诊断“右侧上颌窦炎”，支持“鼻后滴流综合征”，遂转五官科治疗。

　　2  治疗及转归
   
　　给予头孢克肟50 mg/次口服，2次/d，仙璐贝滴剂（粘液促排剂）25滴/次口服，3次/d，共治疗4周，配合鼻部负压置换，隔日1次，共5次。1个月后复查“格瓦氏位片”示：与治疗前相比右侧上颌窦窦腔透明度明显增强，但仍稍低于左侧，边缘清晰，液平消失。咳嗽消失。随访1年，感冒次数明显减少，且每次感冒后无明显咳嗽和出现脓涕。

　　3  讨论

　　3.1  PNDs的定义
   
　　PNDs是指鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征［1］。

　　3.2  引起PNDs的疾患
   
　　主要有急慢性鼻炎和鼻窦炎、变应性鼻炎、感染后鼻炎、药物性鼻炎、腺样体炎、咽囊炎、鼻息肉及鼻腔肿物等。在儿科主要是变应性鼻炎、鼻窦炎及腺样体炎［2］。

　　3.3  PNDs引起咳嗽的发病机制
   
　　（1）当鼻腔发生炎症时，其对空气加温、加湿及净化作用减弱，干燥、寒冷、携带刺激性颗粒的空气直接刺激下气道引起咳嗽。（2）炎症直接刺激鼻、鼻窦、咽喉等处的咳嗽感受器引起咳嗽，同时感觉神经末梢所含神经肽和神经递质刺激气道感觉神经，增加咳嗽反射的敏感性。（3）增多的分泌物倒流至咽喉部或下呼吸道刺激此处咳嗽感受器，产生冲动，通过神经反射而咳嗽［3］。（4）鼻粘膜炎症时，大部分变应原在鼻粘膜激活抗原递呈细胞和T细胞，随后致敏淋巴细胞不仅在鼻腔而且通过血液循环至下气道，引起气道高反应状态，当鼻再次接受刺激时产生鼻肺反射引起慢性咳嗽［2］。变态反应在儿童鼻窦炎发病中起重要作用。

　　3.4  PNDs的临床表现及检查
   
　　主要表现为阵发性或持续性咳嗽、咳痰。多数患者伴有鼻内分泌物后流、咽部不适、经常清嗓等。急、慢性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎引起者可伴有喷嚏、流涕、鼻塞、鼻疼、头痛、头昏等。腺样体炎多伴有睡眠鼾声。鼻腔炎症时，鼻粘膜充血、肿胀，中、下鼻甲肥大，严重时可有下鼻甲表面不平，桑椹状，下鼻道、总鼻道有黏性、脓性分泌物。前组鼻窦炎时黏液、脓涕位于中鼻道或积留于下鼻道，后组鼻窦炎则多积留于上鼻道和嗅裂。咽后壁或侧壁有脓涕附着，咽后壁粘膜因淋巴滤泡增生而呈鹅卵石样改变，前鼻镜检查可直观鼻腔粘膜有无肿胀、息肉。鼻内镜可全面反映鼻腔、鼻窦、鼻咽部情况，尤其鼻分泌物的产生及流向等。鼻窦平片有助于鼻窦炎的诊断。慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦粘膜增厚超过6 mm、气液平面或窦腔模糊［1］，目前认为CT的诊断是鼻窦炎诊断的金标准［2］。但许庚等［4］认为对儿童慢性鼻窦炎的诊断不宜仅凭CT扫描来判断，而要根据症状和体征作综合分析。

　　3.5  PNDs的诊断与鉴别诊断
   
　　诊断标准：（1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；（3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史；（4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；（5）针对性后咳嗽缓解［1］。需与咳嗽变异型哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃?食管反流性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等鉴别

　　3.6  PNDs的治疗
   
　　依据基础疾病而定，采用综合、足疗程治疗。

　　3.6.1  非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎、普通感冒等  首选第一代抗组胺剂和减充血剂［1］。

　　3.6.2  变应性鼻炎、鼻窦炎  首先要避免接触变应原，必要时可给予免疫治疗，如特异性疫苗或相应变应原脱敏治疗［2，7］。（1）抗感染治疗：阿莫西林?克拉维酸效果最好，第二代及第三代头孢菌素效果较好，这两类抗生素临床使用最广泛。急性鼻窦炎和复发性急性鼻窦炎用药2～4周，或者在脓性引流消退后继续用药1周；慢性鼻窦炎用药4周以上；鼻内镜鼻窦手术后用药2周以内。大环内酯类耐药性很强，临床采用较少。喹诺酮类不推荐在儿童中使用。不推荐多种抗生素联合使用［4］。有报道阿奇霉素用于鼻窦炎效果较好［5，6］。（2）糖皮质激素：鉴于其强大的抗炎、抗水肿作用及在炎症的各个阶段都发挥效应，已经成为鼻腔和鼻窦粘膜炎症的第一线药物［2，4］，其尚可增加粘膜纤毛清除功能［7］。急性鼻窦炎用药4～8周；慢性鼻窦炎和鼻内镜鼻窦手术后用药3～6个月［4］。2001年11月WHO在“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”一书（Allengic Rhinitis and Its Impact on Asthma，ARIA）中提出鼻用糖皮质激素是首选的一线药。并提出“最轻持续性炎症反应”的概念，主张鼻局部用糖皮质激素在症状控制后逐步降级到人体所需最低剂量作较长时间的维持治疗。（3）粘液促排剂：促进纤毛活动和稀化粘稠分泌物，促进排出，使用时间4周以上［4］。（4）血管收缩剂：使粘膜消肿而减轻鼻塞，改善引流，如麻黄素，时间不超过1周［4，7］。（5）可行辅助负压置换术和鼻腔冲洗及上颌窦穿刺术，但疗效不确定。对伴有腺样体增大者考虑切除，其关键是看是否超过2/3的后鼻孔阻塞、鼻塞的严重程度和持续的时间以及鼻咽部是否有脓性分泌物［4］。手术适应症：充分的药物和前期治疗后效果不佳，有明确的鼻息肉阻塞了鼻腔通气或多发性息肉和严重的鼻腔鼻窦解剖结构异常，同时伴有哮喘并伴有高抗药性细菌群存在［4］。

　　3.7  本例病情迁延的原因及PNDs现阶段存在的问题
   
　　本患儿主诉为咳嗽，多次于非耳鼻喉专科治疗，诊断错误，抗生素疗程不足，症状缓解即停药，导致病情迁延。我院五官科给予以抗生素为主的综合治疗，且抗生素疗程较长，虽未予糖皮质激素，但效果尚可。儿童PNDs发病率较高但临床表现不典型，所以极易漏诊、误诊。许多患儿常以并发症为首发症状而求治于其他专科，非耳鼻喉专科医生对此病缺乏认识，治疗上存在滥用抗生素或抗生素疗程不足，未重视变态反应因素在儿童PNDs发病中的作用及长期使用局部糖皮质激素的重要性；部分病例长期使用鼻腔减充血剂造成鼻粘膜形态与功能的损害；家长对长时间抗生素及糖皮质激素治疗有抵触情绪也是导致病情迁延的原因之一。

【】
  　　［1］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（草案）［J］. 中华结核与呼吸杂志, 2005, 28(11): 738?744．

　　［2］ 盛锦云. 小儿慢性咳嗽［J］. 实用儿科杂志, 2004, 19(12): 705?707．

　　［3］ 马洪明. 慢性咳嗽的研究进展［J］. 国外医学呼吸系统分册, 2001, 21(2): 85?88.

　　［4］ 许 庚, 史剑波, 文卫平. 儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗［J］. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2005, 12(7): 407?410.

　　［5］ 张玉荣, 王 娟. 鼻窦炎引起的儿童慢性咳嗽临床诊疗体会［J］. 中国当代儿科杂志, 2008, 10(1): 77?78.

　　［6］ 腾 源, 蒋汉民, 谢娟娟, 等. 孟鲁司特联合阿奇霉素治疗小儿副鼻窦炎引起的慢性咳嗽［J］. 儿科药学杂志, 2006, 12(5): 18?20.

　　［7］ 李 丽, 王宁宇, 葛晓辉. 鼻后滴漏综合症［J］. 国外医学耳鼻咽喉分册, 2005, 29(3): 164?166.