膝关节镜下关节清理术治疗膝骨关节炎15例
【摘要】 目的：探讨关节镜膝骨关节炎的方法和疗效。方法：采用Stryker关节镜系统对15例(16膝)患者行关节镜下关节清理术，参照Lysholm膝关节功能评分标准并陈游方法进行疗效判定。结果：临床控制4例，显效7例，有效3例，无效1例。结论：关节镜手术创伤小、恢复快、滑膜切除彻底等优点，是膝骨关节炎早中期有效的治疗方法。
【关键词】 膝、骨关节炎；关节镜；关节清理术
膝骨关节炎(osteoarthritis OA)亦称退行性关节炎、老年性关节炎、增生性或肥大性关节炎，是骨科的临床常见病，多见于中老年人，随着我国社会人口的老龄化，发病率正日益上升［1-2］。我院自2007年2月-2007年9月共收治膝骨关节炎患者15例，均行关节镜检查和关节镜下关节清理术，经随访观察，取得良好临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共15例(16膝)，男5例，女10例；左膝7例，右膝7例，双膝1例；年龄42-79岁，平均64.3岁；病程3月-40年，平均12.1年。
1.2 诊断标准 参照2003年中华医学会风湿病分会参考美国风湿病学院(ACR)及国人病情制定的骨关节炎诊治指南草案。
1.3 临床表现 膝关节反复疼痛、肿胀，活动障碍，骨摩擦音和(或)行走困难，不能走远路、上下楼梯不便，下蹲受限和(或)关节交锁。
1.4 X线检查 术前患者均摄患膝正侧位片，根据X线变化分期，初期10膝：骨硬化或骨赘，关节间隙无狭窄；中期6膝：关节间隙狭窄。
1.5 疗效评定 参照Lysholm膝关节功能评分标准［3］并参考陈游方法［4］进行疗效判定。对治疗前后进行评分，以治疗后较治疗前计分值之差为疗效判定依据，差值≥30分为临床控制，11-29分为显效，6-10分为有效，≤5分为无效。
1.6 手术方法 取仰卧位，连续硬膜外麻醉，大腿根部扎止血带，消毒铺巾、单，贴皮肤膜。采用Stryker关节镜系统，从髌下前外侧切口插入关节镜套管，按髌上囊、内侧沟、内侧间隙、髁间窝、髌骨关节、外侧沟、外侧间隙顺序全面检查。关节镜下常见关节液混浊，充满碎骨，关节软骨、半月板、滑膜、韧带均有不同程度的病变。从髌下前内侧切口放入刨刀、汽化电刀等手术器械进行操作，从髌上囊开始按顺序对增生充血水肿的炎性滑膜刨削清理，摘除所有的关节内游离体，刨削消除坏死、碎裂、分离、松动的软骨和增生骨赘。再次探查，确认无病变组织遗留，最后用大量生理盐水冲净关节腔，关闭切口，加压包扎。
1.7 术后处理 弹力绷带包扎患肢，术后第2d，患肢开始股四头肌收缩锻炼，3d后开始伸屈膝关节，1周下地，术后10d拆线。出院后2周复查。
2 结果
本组15例均获随访，随访时间2月-9个月，平均5.3个月。术前的膝关节疼痛肿胀症状明显改善，关节活动度增加，交锁症状消失。临床控制4例，占25.0%，显效7例(8膝)，占50.0%，有效3例，占18.8%，无效1例，占6.2%。
3 讨论
3.1 早期诊断，评估病情 膝关节镜术可早期诊断膝骨关节炎，并对关节软骨的退变损伤做出全面评估。膝骨关节炎的病理基础是膝关节软骨的退行性改变。早期的软骨病变在没有继发骨赘形成、骨质硬化和关节间隙狭窄等变化时，此时的X线摄片并不能做出膝骨关节炎的诊断，因X线影像与临床表现之间常缺少相互对应关系［5］，而关节镜可通过摄像探头对关节软骨做出直接全面的观察和评估。
3.2 作用机理及优点 关节镜清理手术虽然不能消除膝关节的退变，但在缓解症状方面有明显作用。关节镜下进行软骨刨削成形，切除增生滑膜、变性滑膜皱襞及不稳定骨赘，取除游离体，摘除破裂的半月板，从而消除了妨碍膝关节活动的机械性因素，打断了骨关节炎退变→损害→退变的恶性循环，解除了远期关节进一步退变的因素。大量盐水冲洗关节腔，可将关节内组织碎片及炎性介质清理干净，利于关节内环境的改善、炎症的消退及正常滑液的分泌，从而缓解疼痛。同时，盐水以一定压力充盈关节腔，还起到止血及松解关节的作用。故其优点是切口小，创伤小，对关节的干扰小、反应轻，并发症少，术后患者关节功能恢复快。
3.3 影响手术疗效的因素 关节镜清理术的疗效取决于诸多因素，主要有:(1)手术适应证及禁忌证:适应证：反复发作的膝关节疼痛、肿胀；保守3个月无效；伴有交锁症状者；膝关节活动部分受限，特别是X线片显示胫骨嵴前缘较大骨赘形成者游离体形成。禁忌证:全身或关节局部皮肤感染；关节僵硬或关节间隙狭窄；严重的心血管系统疾病难以耐受麻醉和手术风险者；凝血功能障碍者。(2)手术注意事项:术前充分准备，备好各种器械，备足水源；术中保证进水通畅，并保证足够的压力，吸引系统要保证清理碎屑全部排出，避免形成游离体及术后反应性滑膜炎，先刨削滑膜，后打磨软骨，保留稳定骨赘，尽量缩短手术时间；术后持续关节腔冲洗至冲洗液清亮。(3)康复及生活指导:术后理疗，指导患者主动锻炼四头肌，多骑车，少走路，拄拐行走，减少患肢负重，减轻体重，有助于术后创面修复及巩固疗效。
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［1］金先跃.膝关节镜检查及治疗进展［J］.内镜杂志，2000，6(4):26-71.
［2］Rogam IM. Arthroscopic debridement of the knee for osteoarthritis and abrasion arthroplasty［J］.Bone Joint Surg(Br)，1986，16(1):56-59.
［3］Lysholm J，Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med，1982:10-105.
［4］陈 游，彭 丹，孙材江等.透明质酸钠治疗退行性膝骨关节炎的临床观察［J］.中国修复重建外科杂志，2002，16(1)：19.
［5］Menkes CJ. Radiographic criteria for classification of osteoarthritis ［J］.J Rheumatol，1991，27:13-15.
