防旋型股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折疗效评估
作者：王建伟，严松鹤，刘晓峰，李刚
【摘要】 目的 评价观察股骨近端髓内钉(PFN?A)内固定股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折的疗效。方法 对27例股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折患者按AO分类，对用PFN?A治疗的手术方法、术后处理及疗效进行和随访。结果 27例均得到随访，平均随访时间5～11个月，均骨性愈合，无锁钉折断、无髋内翻等并发症，无围手术期死亡病例。结论 PFN?A内固定治疗股骨粗隆下及粗隆间骨折具有手术简单、固定牢稳、微创、并发症少、能早期下床活动等特点，适用于骨质疏松的老年患者，是股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折治疗的理想方法。
【关键词】 股骨粗隆间骨折；股骨粗隆下骨折；防旋型股骨近端髓内钉；内固定
股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折是老年人的常见损伤，保守治疗易发生髋内翻，骨折再移位，高龄患者因长期卧床易引起呼吸、泌尿等系统感染、褥疮等并发症。近来随着手术技术的提高, 内固定器械的完善，手术可早期活动，减少并发症及死亡率，手术治疗已成为能耐受手术患者的选择。PFN?A以其各种优点成为治疗股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折的简单有效方法。我科从2007～2008年用PFN?A治疗27例老年股骨粗隆间及粗隆下骨折，取得良好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例，男12例，女15例，比例1∶1.15，年龄48～86岁(平均75岁)。骨折类型按AO/ASIF分类：31?A1型5例，31?A2型19例，31?A3型1例，32?A1型1例，31?B1型1例。受伤原因：摔倒25例，高处坠落伤1例，事故1例。X线片检查提示患者有不同程度的骨质疏松，部分患者为重度骨质疏松。
1.2 术前准备及合并症处理 股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折常合并较多内科疾患，手术耐受性较差，入院后全面检查患者各项功能，同时积极请相关专科包括麻醉科会诊，高血压及心脏病患者给予行超声心动图、24 h动态心动图等检查，给予有效的药物治疗。糖尿病者给予降糖治疗，控制血糖在8 mmol/L以内。同时维持患者电解质平衡及全身支持等治疗，以确定手术的可行性和安全性。
1.3 手术方法 本组采用SYNTHES公司PFN?A手术器械。患者应用全麻或硬膜外麻醉或联合麻醉，仰卧于骨科牵引床上，健侧肢体尽量远离患肢，以方便X线机透视，然后在C型臂X线机正侧位透视下进行闭合复位，将患肢与躯干保持10°～15°内收位并固定。消毒铺单，自大转子顶端以上约5～10 cm做一约5cm切口，劈开臀中肌，显露大转子顶端，插入导针，在X正位片上PFN?A导针进针点通常位于大转子顶点或稍外侧，以符合主钉6°外偏角的设计，在侧位片上，导针位于髓腔中央。以空心钻沿导针通过保护套筒打开股骨皮质，插入主钉，如遇髓腔较窄者，选用小一型号的PFN?A，或扩髓后再插入主钉。主钉进入股骨近端后，在瞄准臂的导向下插入股骨头内导针，C臂机检查X线正侧位示该导针均应位于股骨颈之轴线上，测量螺旋刀片长度。空心钻头打开股骨外侧皮质，体外将PFN?A螺旋刀片解锁并和插入器相连接，然后用锤子轻轻将螺旋刀片击入股骨头内，顺时针旋转插入器将螺旋刀片锁定。使螺旋刀片之顶点位于距股骨头软骨下骨0.5～1.0 cm处。通过瞄准器或透视下直接安放远端锁钉，根据病情需要决定动态或静态锁定。
1.4 术后处理 术后24h患者即可自主开始踝关节活动及股四头肌等收缩等练习，术后48～72 h即可在CPM下行屈伸髋、膝关节，术后1周左右根据骨折固定的稳定情况及患者的耐受情况尝试用拐杖或在他人帮助下进行部分负重行走。每月复查X线片，检查关节功能，了解骨折愈合情况，X线片骨折线消失后可考虑完全负重行走。
2 结果
本组27例全部获得随访，术中平均失血量少，其中57例仅需简单扩髓，失血量少，另有3例因髓腔窄需多次扩髓，失血量平均为110 mL左右。平均手术时间为58 min。术后随访5～11个月。骨折全部愈合，平均临床愈合时间为12周。1例术后并发肺部感染，给予抗炎等治疗后症状好转。按黄公怡标准髋关节及患肢疗效功能评价，总优良率为95%，无股骨头缺血坏死及髋内翻畸形，无感染及内固定断裂，无围手术期死亡病例。
3 讨论
股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折患者多为老年人。保守治疗需长期卧床，易导致肺部、泌尿道感染及褥疮等并发症，严重威胁患者生命，同时容易造成骨折移位，导致骨折畸形愈合的发生率较高。外科手术治疗的优势在于早期恢复患者正常功能状态，避免长期卧床所致原有疾病加重及新的并发症发生。因此患者在无严重内科疾病的情况下均应积极手术治疗。固定股骨粗隆间骨折的内置物主要有：带钉板结构的髋滑动加压钉(Dynamic Hip Screw System，DHS、Dynamic Condylar Screw System，DCS) 及股骨近端髓内钉(Gamma钉、MFN、PFN、PFN?A)等。DHS、DCS由于采用了钉板结构而适用于稳定型骨折，但有手术暴露广泛、创伤大、失血多等缺点。对于骨质疏松的老年患者容易造成股骨距塌陷、股骨颈缩短、髋内翻，甚至还会发生螺钉超出股骨头。采用股骨近端髓内针固定，其手术切口小、出血少，可闭合复位置入，对骨折部位影响小，术后可早期负重，更符合微创原则。其中PFN?A更为合理［1?3］。
PFN?A是PFN的改进产品，具有PFN的手术创伤小，尽可能长的尖端及凹槽设计，使插入更方便，并避免了局部应力集中，有效地降低了迟发性股骨干骨折的发病率，对骨折部位影响小等优点。同时以螺旋刀片代替PFN近端1枚髋螺钉和1枚防旋螺钉， 能有效的抗旋转及稳定支撑，能显著减少手术时间。螺旋刀片不需要扩髓，为直接击入，能有效的减少骨量的丢失，对老年骨折疏松患者特别适用，有利于骨折愈合。PFN?A有一定的滑动作用，能给予骨折断端加压以减少骨折。螺旋刀片可以锁定，能有效防止旋转，股骨头切割等，提高了内固定的稳定性。远端锁定孔既可选择静态锁定，又可选择动态锁定， 特别适用于低位或有延伸的粗隆间骨折或粗隆间骨折合并股骨干骨折及一些病理性骨折［4?6］。
PFN?A是治疗股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折牢固的髓内固定方式，尤其适用于老年骨质疏松患者。具有手术创伤小，操作简单，固定牢靠，抗旋转确实，能早期下床活动，骨折的并发症少等特点，是治疗股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折的理想选择。
【】
［1］R.K.J.Smimermacher,A.M.Bosch,Chr.The AO/ASIF?proximal femoral nail(PFNA)a new device for the treatment of unstable proximal femoral fracture s［J］.Van der werken injury,1999,340:327?332.
［2］黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志,1984,4(6):349?353.
［3］Schipper IB,Simmermacher R KJ,Huttl T,et al.Can the proximal femoral nail be improved［J］.Eur J Trauma,2005,31(3):258?265.
［4］Mellano D,Grosso E,TarelloM,et al.Hip fractures: our experience in surgical treatment［J］.Minerva Ortop Traumatol,2006,57(4):361?365.
［5］汤 欣,吕德成,王福生,等.Gamma钉和DHS/Richard钉治疗股骨近端骨折相比较的Meta分析［J］.中华创伤骨科杂志,2004(5):520?524.
［6］Banan H,Al?Sabti A,J imulia T,et al.The treatment of unstable,extracap sular hip fracture with the AO /ASIF proximal femoral nail(PFN):our first 60 cases［J］.Injury,2002,33:401?40.
［7］Boyd HB,Griffin LL.Classification and treatment of trochanteric fractures［J］.Arch Surg,1961,112:660?663.
［8］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社,1990:58.
［9］Mellano D,Grosso E,TarelloM,et al.Hip fractures:our experience in surgical treatment［J］.Minerva Ortop Traumatol,2006,57(4):361?365.
