挂线疗法在高位肛瘘中的应用
【摘要】 高位肛瘘的难点在于根治瘘管和保护肛门功能难以两全，挂线疗法是目前临床应用最多的治疗高位肛瘘的手术方法，从挂线用线与疗效的关系，分析国内外高位肛瘘引流挂线复发率存在明显差异的原因，在临床运用时应视具体情况选择挂线方法和材料。
【关键词】 肛瘘/外科手术；挂线疗法；引流挂线
高位肛瘘的治疗是肛肠科难点之一，手术目的是根治瘘管和保护肛门功能，最简便最常用的方法是挂线疗法。挂线疗法的作用机理为引流、标志、异物刺激、慢性切割等。挂线疗法在高位肛瘘中的应用国内外有所不同，分述如下。
1 切割挂线
分两种：(1)一期挂线切割法，通过保持静止张力或逐步紧线而达到切割目的。(2)二期挂线切割法，行瘘管切开后再挂线切割，或先作挂线引流再紧线切割［１］。李雨农［２］主张挂线时切开皮肤、皮下组织，后为低位瘘道切开高位瘘道挂线的切开挂线法［3］。
1.1 一期切割挂线法 Minnesota［4］治疗13例高位肛瘘，随访24个月无复发,7例有轻度肛门失禁。Isbister［5］治疗经括约肌肛瘘47例，平均随访1.1年，1例复发，肛门失禁30%。尽管一期切割挂线法治愈了肛瘘，但有50%～62%的病人存在轻度肛门失禁。
1.2 二期挂线切割法 部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或因手术及术后引流的需要而在肛门外部切开较大的创面，术中应暂不紧线，通过挂线的引流和异物刺激作用，2～3周待残腔缩小后再紧线。
1.3 高位肛瘘切开挂线术 高位肛瘘的管道在肛管直肠环以下部分先予以切开，肛管直肠环以上部分采用挂线法［6］。丁义江［7］将挂线范围选择在瘘道经肛管直肠环范围，后期切开挂线部，使挂线的目的更加明确。切开挂线术是最常用的方法，与传统挂线相比，在一定程度上解决了疗程过长，术后出现不完全性肛门失禁等问题。但术中紧线痛苦较大，临床医生不断改进，常见临床报道有以下方法：
1.3.1 半切半挂分段旷置截根术 江小波［8］以该法治疗高位肛瘘患者56例，术后随访3个月至4年，复发2例，无肛门失禁等后遗症。探针自外口探入内口,电刀开窗造口，以内口为中心作一梭形切口，上至肛直环下缘，下至括约肌间沟，完成挂线。支管挂以橡皮筋不紧线，主管橡皮筋脱落后，再予支管紧线。
1.3.2 主管切开挂线支管旷置术 152例高位肛瘘患者术后肛门节制功能明显优于对照组,总有效率98%。肛管后深间隙感染形成肛瘘，从外口退出探针，在内口相对应的肛旁作切口将弯道分段取直。探针从该切口探入原发内口穿出，顺管壁向肛缘外切开，显露肛管后深间隙。如直肠后间隙及骨盆直肠间隙同时累及，予双挂线引流，一松一紧，不同时紧线［９］。该法双挂线的实质是两个瘘道不同时紧线，国外报道一种双挂线，方法同橡皮筋一期切割挂线，不同处在于每个瘘道至少穿入两根挂线：一根收紧作为切割挂线，另一根作为引流挂线，仅松松环绕［10］。
常见临床报道的还有切挂选择缝合术［11］，连环挂线对口引流术［12］等，均是对“低位切开高位挂线”的改进，临床均取得满意疗效。
2 引流挂线
2.1 挂线穿过肛直环或肛直环以上 国外高位肛瘘的引流挂线多采用单纯的挂线引流，即仅把内口外口打开，探明瘘管，穿入橡皮筋。
2.1.1 长期挂线引流法 多用于继发Crohn病和AIDS病的慢性脓肿及肛瘘。Minnesota大学附属应用挂线引流法治疗继发于Crohn病的肛瘘55例,其中22例高位复杂性肛瘘，19例肛周病变保持在静止期［13］。
2.1.2 短期挂线引流法 Williams［4］治疗高位肛瘘14例，复发率14%。Buchaman［18］治疗复杂性肛瘘，随访6个月复发率30%，15个月复发率55%，60个月复发率75%。
2.1.3 橡胶管引流挂线法 GaborBalogh［14］对19例括约肌外肛瘘患者实行该法。完整切除瘘管，挂线(中空橡胶管)通过瘘道切除术后的管道及肠腔，浮挂线。管壁打若干小孔，通过该孔冲洗。术后7～10 d，当组织炎症消失、肉芽开始生长时，移除橡胶管。19例患者，2例复发。
2.1.4 高位虚挂线引流法 内口自齿线向外作放射状切口为主切口，切断内口以下内括约肌及外括约肌皮下部、浅部。沿主切口探入间隙，顶端作人工内口，双股橡皮筋于顶端挂线。间隙基本闭合时抽去一根，将要闭合时抽去另一根。钱海华等［15］治疗51例高位肛瘘，随访1年无复发。赵群男［16］治疗高位肛瘘31例，随访半年未见复发，肛门功能良好。
2.1.5 隧道式拖线术 探针自外口探入贯通内外口，将10股医用丝线引入主瘘管内，两端打结保持松弛状态。换药时将九一丹掺于丝线上拖入瘘管，视脓腐脱落速度蚀管10～14 d。创面无明显脓性分泌物时采用“分批撤线法”撤除丝线，配合“垫棉压迫法”直至愈合。陆金根等［8］治疗56例高位单纯性肛瘘患者，54例痊愈。
2.2 挂线不穿过肛直环 对肛直环以下的支管进行挂线，其实质为对口引流挂线。在高位肛瘘的治疗中，与肛直环以上的引流挂线、切割挂线、旷置联合应用。保留括约肌挂线法：探针自外口探通内口，从内口处沿括约肌间隙向上探至瘘管顶端，搔刮后置管引流，不损伤外括约肌和耻骨直肠肌。在原始外口和支管上作数个放射状切口，各切口间松弛挂入橡皮筋，对口引流［17］。
3 讨论
3.1 内口的处理 国内引流挂线内口处理有以下要点：(1)扩大切除内口周围炎性腐烂组织；(2)敞开括约肌间隙；(3)切除或结扎其他可疑肛窦。国外对内口处理方法有:(1)在行瘘管切除术时一并切除内口；(2)仅打开内口穿入橡皮筋；(3)采用关闭法完整切除瘘管和内口后用黏膜推移瓣法或直肠推移瓣法修补;(4)剔除瘘管后将切除内口缝合。
3.2 括约肌是否切断 国外引流挂线仅切开括约肌的皮肤和脂肪，或仅切断内口以下的外括约肌，力图最大程度保证上括约肌完整，但常以增加复发率为代价。高位虚挂线引流法切断内口以下内括约肌及外括约肌皮下部甚至浅部，敞开括约肌间隙。
3.3 病例选择差异 国外引流挂线法选取的病例,由Crohn病、结核病引发的肛瘘占一定比例。G.N.Buchanam［18］保留外括约肌引流挂线中，20例中超过1/3的病例为Crohn病患者。Gabor Ralogh［14］橡胶管引流挂线中，19例中3例Crohn病和2例结核。国内把Crohn病和结核病作为病例排除因素。
【】
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