静脉维持丙泊酚全麻加口咽通气管行无痛支气管镜检查的临床应用

                   作者：崔恩海　汪卫星　毛伟　王斌 

【摘要】  目的探讨一种方便、有效、安全的支气管镜麻醉方法，配合支气管镜的临床应用。方法研究组169例患者以芬太尼诱导后丙泊酚微泵静脉维持，达全麻状态下经口放置口咽通气管吸氧行无痛性纤维支气管镜。观察过程中患者的反应性症状，询问患者的痛苦记忆以及医生操作情况，并与同期256例对照组进行比较;记录研究组生命体征变化，评价该方法的安全性。结果研究组169例患者共进行236次支气管镜操作，成功率100%。与对照组比较，操作过程中体动、呛咳、屏气、呼吸困难等反应性症状均较低（P<0.01）;患者痛苦记忆少（P<0.01），医生操作完成到位程度高。研究组操作全过程患者无任何不适感觉，生命体征稳定。结论静脉维持全麻加用口咽通气管吸氧行无痛支气管镜，是一种痛苦少、反应轻、操作容易、安全可行的麻醉方法，尤其适用需要多次检查的患者。

【关键词】  支气管镜 麻醉 芬太尼 丙泊酚 口咽通气管

    【Abstract】Objective To explore a convenient，effective and safe anesthetic method in bronchoscope and promote further clinical application of bronchoscope.Methods In study group，169patients were intravenously injected with fentanyli and maintained with propofol in mini-pump to approach the general anesthetic state，followed by insertion with oropharynx breather for oxygen inspiration orally.The reactive symptoms were observed during the operation and the memory of pain was inquired after every process，the performance and targeting extent by the operator were evaluated，and compared with256patients in control group in the same period.The main life signs changes were recorded to eval-uate the safety of this anesthetic method.Results In study group，the operations were performed236times on169patients，and the success rate was100%.Compared with control group，the reactive symptoms such as body maneuver，bucking，breath-holding，hard-breathing were lower（P<0.01），and the memory of pain was less（P<0.01）.In study group，the targeting extent achieved higher.The patients in study group reported no uncomfortable sensation，and their main life signs were stable.Conclusion Intravenously maintained general anesthesia added with oropharynx breather for oxygen inspiration to perform bronchoscope offers a non-pain，less-symptomatic，easy targeting，relative safe anesthetic method in clinical use，and is especially suitable for patients who need operate bronchoscope repeatedly.

    【Key words】bronchoscope;anesthesia;fentanyli;propofol;oropharynx breather

    支气管镜检查在临床中应用已越来越普及，目前大部分多沿用表面局部麻醉方法下进行 ［1］ 。尽管传统的表面局麻对完成常规支气管镜操作效果尚满意，但不少患者术后多有不同程度的痛苦经历，尤其是近年来镜下治疗项目越来越多，恐惧心理使患者难以接受反复多次的支气管镜操作。同时表面局部 麻醉也不足以抑制患者的呛咳和屏气动作，这使医生的正规操作也会受到一定的影响。为此，我院呼吸内科自2003年以来采用静脉维持全麻加用口咽通气管吸氧行无痛支气管镜检查或治疗，现报告如下。

    1资料与方法

    1.1临床资料 随机选择的425例病人均为本院呼吸内科2003年7月至2006年10月期间住院、行支气管镜检查或治疗的患者，年龄15～84岁。其中研究组169例，男性99例，女性70例，平均年龄（49.7±13.8）岁;对照组256例，男性181例，女性75例，平均年龄（49.4±16.5）岁。摒除患有对观察指标有较大影响的疾病，如严重心肺功能不全、高血压、心律失常者。

    1.2方法

    1.2.1操作方法全部患者常规禁食4h以上，肌注阿托品0.5mg，根据患者本人及家属的意愿，分为无痛支气管镜研究组和传统局部表面麻醉对照组。研究组患者予建立静脉通路，在麻醉师配合下先静注芬太尼0.1～0.15mg（2μg/kg）诱导麻醉，3～5min后以0.9%氯化钠注射液40ml+丙泊酚（静安）200～400mg微泵静脉维持，速度根据麻醉深度不断调整，一般200～300μg/h，使患者达到Ramsay改良分级法4级标准，即入睡、睫毛反射消失 ［2，3］ 。然后经口放置口咽通气管吸氧，经鼻接受支气管镜操作。对照组操作前肌注阿托品0.5mg，另加安定5～10mg（150μg/kg），然后以2%利多卡因3ml分次喷喉，再雾化吸入2%利多卡因适量（3～5ml左右），然后接受支气管镜操作。操作过程中若病人出现呛咳或屏气，以适量2%利多卡因（1～5ml）于气管支气管黏膜表面补充麻醉。

    1.2.2 器械与药品 操作支气管镜为日本Olm-pus260支气管镜，操作医生由专人负责操作。口咽通气管为意大利Mallunckrodt公司生产的“S”型口咽通气管，备足各种大小型号的口咽通气管  ［4］ 。监护仪为Datex-Ⅱ，用以监测心率、血氧饱和度、无创血压等。微泵为浙江大学医疗器械公司生产，用以静脉维持麻醉。应用药品丙泊酚（商品名静安，费森尤斯卡比公司产品），芬太尼、阿托品、安定为国产制剂。备用简易呼吸器，通气面罩，气管插管器械，呼吸机及其他急救设备与药品。

    1.2.3口咽通气管放置选择合适的口咽通气管，其长度（在口外）大约相当于从门齿至下颌的长度，用开口器助患者张口，双手托起下颌，使舌离开咽后壁，并将口咽管插入，使通气管弯曲段位于舌根后，然后固定口咽通气管。

    1.2.4观察指标 观察研究组和对照组操作过程中患者发生的反应性症状，包括无症状、体动、呛咳、屏气和呼吸困难等。询问患者的痛苦记忆，医生操作完成情况和到位程度（指活检、毛刷或治疗）。观察和记录研究组麻醉前、给药后、操作中、苏醒后的血压、 心率、血氧饱和度等主要生命体征变化情况以及检查完成时间和苏醒时间。

    1.3统计学处理使用SPSS（Version11.0）统计软件包对所有数据进行统计，组间计数资料采用χ 2 检验，计量资料采用t检验进行比较。

    2结果

    2.1操作完成情况研究组169例患者共进行236次支气管镜操作，均顺利完成检查或，成功率100%。完成操作时间5～45min，停药后5～10min内复苏。236次中仅2次（占0.9%）出现氧饱和度一过性下降至85%，经面罩加压给氧后2min内迅速好转达95%，均未对操作带来影响。对照组256例共进行256次支气管镜操作，其中有8例（占3.1%）因无法忍受痛苦而中途中止，完成率96.9%。两组对比，差异有统计学意义（χ 2 =7.36，P<0.01）。

    2.2反应性症状 操作过程中患者发生的反应性症状见表1。由表1可见，研究组221/236（占93.6%）患者操作过程中无症状;而对照组则只有35/256（占13.7%）无症状，超过三分之二患者出现不同程度的反应性症状。两组对比，差异有统计学意义（χ 2 =542.41，P<0.01）。

    2.3患者痛苦记忆情况 患者痛苦记忆比较见表2。

    表2可见，研究组234/236（占99.2%）患者对操作过程的记忆为无知晓或无痛苦，仅少数（<2%）患者认为痛苦能忍受，无患者认为很痛苦或无法忍受痛苦;而对照组仅35/256（占13.7%）无痛苦，超过三分之二患者有不同程度的痛苦记忆，8例患者认为无法忍受而中途中止操作。两组差异有统计学意义（χ 2 =363.07，P<0.01）。

    2.4操作到位程度医生操作到位程度见表3。表1研究组和对照组患者反应性症状比较表2研究组和对照组患者痛苦记忆比较表3医生操作完成到位程度比较从表3中可见，医生操作完成到位程度两组差异有统计学意义（χ 2 =221.18，P<0.01）。

    2.5安全性评价研究组操作过程安全性评价见表4。

    研究组全过程麻醉前、给药后、操作中、苏醒后患者无任何不适感觉。从表4中可以看出患者生命体征基本稳定，全过程呼吸、血氧饱和度、心率血压等生命体征变化差异无统计学意义（P>0.05）。

    3讨论

    支气管镜检查术在呼吸系疾病的诊断、镜下治疗和危重症抢救中起到了举足轻重的作用。但长期以来支气管镜操作不能让患者和家属无顾虑地接受，因为他们存有一定的恐惧心理，无法面对难以克服的痛苦，而部分患者接受了支气管镜操作后却拒绝再次的检查或治疗。2003年以来我们开展了静脉维持全麻加用口咽通气管吸氧行无痛支气管镜，采用作用时间短、可控制麻醉深度和苏醒时间的麻醉药物，从研究统计情况看，可大大减少患者的反应性症状，使患者忍受的痛苦更少、医生的操作更到位，对临床具有重要的实用性。而传统的局部表面麻醉加镇静剂的方法尽管沿用了数十年，为临床解决了大量的诊断问题，但由于支气管镜是在气道内操作，局部黏膜神经丰富、反射强，确切的麻醉程度和麻醉效果有限，不少患者不得不忍受着咽喉或气管支气管黏膜受刺激后的呛咳、屏气，甚至是呼吸困难。从文中可以看出，采用传统的麻醉方法超过三分之二患者出现不同程度的反应性症状而不得不以2%利多卡因局部黏膜表面补充麻醉，部分患者还无法忍受而中途中止操作。

    芬太尼的麻醉镇痛作用起效迅速，维持时间相对较短，是一种很好的麻醉诱导药;静安也是一种起效较为迅速的镇静剂，半衰期短，具有记忆缺失和苏醒快的效果，且醒后无宿醉感，以微泵维持主要是可根据麻醉深度不断调整剂量，操作完毕停药后患者多在10min内迅速苏醒。研究组全部患者顺利完成操作，全过程患者无任何不适感觉，生命体征稳定。加用口咽通气管吸氧是出于确保操作安全考虑 ［5］ ，

    口咽通气管的结构包括翼缘、牙垫部位、咽弯内部分3个基本结构。放置要使口咽通气管远端位于会厌的上方，经口咽通气管固定氧气导管吸氧，以保持呼吸道通畅，维持有效通气。曾有报道在全麻下行纤维支气管镜5/30（16.7%）患者出现氧饱和度下降至50% ［6］ ，而我们只有2/236例（0.9%）出现氧饱和度一过性下降，经面罩加压给氧后2min内迅速好转，大大降低了无痛支气管镜操作的风险性，这与加用口咽通气管吸氧有关。

    采用静脉维持全麻下行无痛支气管镜的另一优势在于能根据需要设定麻醉时间。尤其是近年来镜下治疗项目越来越多，有时操作时间相对较长，操作要求相对较高，没有一项确切的麻醉效果，操作到位程度就会受到限制。术中患者因为无知晓而无痛苦，术后对支气管镜操作的恐惧心理也就释解，这样他们就容易接受反复多次的支气管镜检查或治疗。

    开展静脉维持全麻下行无痛支气管镜，需要经验丰富的麻醉师配合，同时一定要加用口咽通气管吸氧，要求操作医生对支气管镜技术十分娴熟，配合护士观察过程中要十分留意氧饱和度及主要生命体征的变化。常规的急救器械、药品、人员要有充分的准备，才能确保无痛支气管镜技术得以准确安全的顺利开展，促进支气管镜检查或治疗在临床的进一步应用。但是，该方法也有其局限性，不适合有心肺功能不全者，需要人员配合，麻醉会增加部分支气管镜检查费用等。

【】
  1贾伟，冉献贵，周质胜.纤维支气管镜检麻醉方法的探讨［J］.内镜杂志，2000，3（6）:50.

2 Reyle M，Niggemann B，MaxM，et al.Remifentanil andpropofol for sedation in children and young adolescents undergo-ing diagnostic flexible bronchoscopy［J］.Pacediatr Anaesth， 2000，5（10）:59.

3郑戈，陈立芳，徐佳，等.不同靶控浓度的丙泊酚靶控输注法用于无痛人流［J］.临床麻醉学杂志，2005，4（10）:19.

4CatroSM，PilbeamSP.RespiratoryCareEquipment［M］.BthdedVonHoffman:MosbyInc，1999.140.

5梁芬，赵旭光.侧内给氧内镜面罩在无痛胃镜检查中的应用［J］.护杂志，2005，5（15）:21.

6柳仓生，马宝璋，马景良，等.无痛性纤维支气管镜检查初探［J］.中国内镜杂志，2002，12（26）:46