浅谈痿证

【关键词】  痿证

    对于痿证早在《内经》中就有专篇的论述，《素问·痿论》中对于痿证的病因、病机及分型就有很好的论述并指导着如今的临床，后世医家也多有论述。

    痿证临床上以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主要证候特征，痿证还可表现为眼睑下垂，咀嚼无力，吞咽困难，手握无力，甚至呼吸困难，周身软弱无力者。西医之多发性神经炎、急性脊髓炎、进行性肌萎缩、重症肌无力、周期性麻痹、肌营养不良症等，可参照本证辨证论治。

    1  痿证的病因

    从总体上来说不外乎外感和内伤。大体可分为四个方面：一是，肺热津伤，津液不布。感受温热毒邪，高热不退，或病后余热燔灼，伤津耗气，皆令“肺热叶焦”，不能布送津液以润泽五脏，遂致四肢筋脉失养，痿弱不用。此即《素问·痿论》“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”之谓也。 以上病机重点在于肺热叶焦，导致五脏失濡，筋脉失养。若不及时调治，可能重伤五脏精气，使痿病更加严重。二是，湿热浸淫，气血不运。久处湿地，或冒雨露，浸淫经脉，使营卫运行受阻，湿郁生热，久则气血运行不利，筋脉肌肉失却濡养而弛纵不收，成为痿病。即《素问·痿论》：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”也有因饮食不节，如过食肥甘，或嗜酒，或多食辛辣，损伤脾胃，内生湿热，阻碍运化，导致脾不输运，筋脉肌肉失养，而发生痿病。同时阳明湿热不清，易灼肺金，加重痿病。以上病机重点在脾胃，湿热困脾，久则伤及中气，转为脾虚湿热，虚实互见，或流注于下，伤及肾阴。三是，脾胃亏虚，精微不输。脾胃为后天之本，素体脾胃虚弱，或久病成虚，中气受损，则受纳、运化、输布的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，运行血气，以致筋骨失养，关节不利，肌肉瘦削，肢体萎弱不用。 如果原有痿病，经久不愈，导致脾胃虚弱则痿病更加严重。《医宗必读·痿》云：“阳明者胃也，主纳水谷，化精微以资养表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋……主束骨而利机关”；“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用”。即是造成痿病进展的原因。 以上病机重点在脾胃二经，多属虚证。但脾胃虚弱，往往夹杂湿热内滞，或痰湿不化。 四是，肝肾亏损，髓枯筋痿。素来肾虚，或因房色太过，乘醉入房，精损难复，或因劳役太过，罴极本伤，阴精亏损，导致肾中水亏火旺，筋脉失其营养，而成痿病。 或因五志失调，火起于内，肾水虚不能制，以致火烁肺金，肺失治节，不能通调津液以溉五脏，脏气伤则肢体失养，发生痿躄。因此正如《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》：“痿之为状，……由肾水不能胜心火，……肾主两足，故骨髓衰竭，由使内太过而致然。”此外，脾虚湿热不化，流注于下，久则亦能损伤肝肾，导致筋骨失养。《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》：“夫痿者，湿热乘肾肝也，当急去之，不然则下焦元气竭尽而成软瘫”，所论即指这种情况。以上病机重点在肝肾二脏，亦可因肺燥、脾虚、湿热久羁而致，临床上与各证候交叉掺杂的也不少见。由于真脏亏损，病多沉重。

    2  痿病的主要病理机制

    虽有以上几种区分，但常常互相传变。如肺热叶焦，津失敷布，久则五脏失濡，内热互起；肾水下亏，水不制火，则火烁肺金，导致肺热津伤；脾虚与湿热更是互为因果，湿热亦能下注于肾，伤及肾阴。所以本病病证常常涉及诸脏，而不局限于一经一脏。总的说来，肝藏血主筋，肾藏精生髓，津生于胃，散布于肺，本病与肝肾肺胃关系最为密切。在临床上应注意：（1）痿病多属五脏内伤，精血受损，阴虚火旺，一般是热证、虚证居多，虚实夹杂者亦不鲜见。《素问·生气通天论》虽有“湿热不攘，……弛长为痿”之载，但毕竟多属脾胃虚弱内伤引起，湿热伤筋多是发病机转的一个层次。（2）痿病虽以内热为本，而此热又与肺热有关。又由于以上病因均能伤及五脏而致五痿，是故对本病兼挟之证，也不可等闲视之。《证治汇补·痿躄》：“内热成痿，此论病之本也，若有感发，必因所挟而。”常见的如湿、死血、湿热、温邪、积滞等都要兼顾之。（3）内伤成痿，渐至于百节缓纵不收，脏气损伤已概见，故本病多数沉重难治。若感外邪伤筋成痿，或可骤发，但亦非轻易，务要及时救治，免成痼疾。

    3  痿证的

    《素问·痿论》中指出“治痿者独取阳明”， 故迄今在临床治疗时，不论选方药、针灸取穴，一般都重视调理脾胃这一治疗原则，多以“独取阳明”的法则治疗各类型的痿病。“各补其荥，而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。”这主要适宜于针刺的方法治疗痿证，根据所主之旺时择时针刺，用补其荥穴和通其俞穴的方法治疗痿证。明·张介宾:诸经之所溜为荥,所注为俞,补者所以致气,通者所以行气。上文云独取阳明,此复云各补其荥而通其俞,盖治痿者当取阳明,又必察其所受之经而兼治之也。如筋痿者取阳明厥阴之荥俞,脉痿者取阳明少阴之荥俞,肉痿骨痿,其治皆然。然筋脉肉骨,则各有所受之时月,如木病者在筋,火病者在脉,土病者在肉,金病者在皮毛,水病者在骨。知所受之深以调虚实,知时气之盛衰以和逆顺则病可已矣。朱丹溪又提出“泻南方”、“补北方”，即泻心火，滋肾水［1］。可见肾水不足是致痿之本。况肾主骨生髓,为元阴之本，肾水亏虚,精髓不足,肢体、筋骨、肌肉失于濡养,则痿弱无力,而成痿躄。又肾水不能制心火,心火上灼肺金,肺金受火制,肺热叶焦不能布送津液以润五脏,则四肢筋骨失养,痿弱不用。可见丹溪将“南方火盛,北方水专”作为痿证的重要病机,正是对“肺热叶焦”的进一步。同时也为丹溪治痿确立“泻南方,补北方”的治疗原则奠定了理论基础。“泻南方,补北方”,源出于《内经》［2］“东方实,西方虚,泻南方,补北方”。《难经·七十五难》亦指出:“泻南方火,补北方水。南方火, 火者木之子也;北方水,水者木之母也,水胜火,子能令母实,母能令子虚,故泻火补水,欲令金不得平木也。”此由五行生克言补泻。朱丹溪引用此法治疗痿证,认为痿证存在着:肾水亏-心火盛-肺金热-肝木旺-脾土虚-痿病作的病理机转模式,而南方火盛、北方水亏,是痿证的病机之本,故当泻南方之火热,补北方之阴水,简言之即采用滋阴清热之法,用滋阴清热以达到除肺热、补肝肾、实脾胃的方法,并创立了虎潜丸等治痿证名方。就“泻南补北”而言,由于肾水不足是致痿之本,故丹溪又把“泻南补北”的重点放在“补北方之水”,而且泻南方之火非独心君之火,补北方之水虽主在肾水亦兼他脏。此一来具体体现了“阳常有余,阴常不足”的丹溪思想,二来也切合痿证的临床实际。诚是对《内经》“治痿独取阳明”的一种延伸,也是在《内经》治痿五脏分治常法基础上的重大突破。

【】
  1 崔永安，左小东，王树槐．从朱丹溪“泻南方,补北方”论痿证的治疗．江苏临床医学杂志,2000，4（1）：67-68.

2 郑建刚,王同胜,董洪英,等. 《黄帝内经》痿证经文类编集注述评.天津中医学院学报,1998，17（1）：32-34.