局部晚期非小细胞肺癌综合治疗的临床疗效观察

【摘要】  目的 观察序贯和同步放化疗综合非小细胞肺癌（ NSCLC） 的临床疗效及其并发症, 探讨综合治疗在NSCLC 治疗中的应用价值。方法 将局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者153例随机分为两组:对照组75例, 先行NP方案化疗4个周期, 接着行常规放疗, 1.8～2.0 Gy/ 次, 5 次/ 周, 总剂量65～70 Gy。观察组78例,放化疗同步进行，方案同对照组。结果 观察组总有效率为85.9%, 明显优于对照组的70.7%, 两组比较差异有显著性（P<0.05）。两组1、2、3 年生存率分别为84.1%、51.2%、33.5%和61.1%、26.2%、11.9%,差异均有显著性。放射性肺炎和骨髓抑制等副作用的发生率观察组大于对照组，但患者基本能耐受，按计划完成。结论 采用EP方案化疗联合同步放疗较二者序贯进行明显提高局部控制率和远期生存率。

【关键词】  非小细胞肺癌; 放射治疗; 化疗; 综合治疗

    非小细胞肺癌的治疗一般以手术治疗为主,但约有2/3的患者确诊时已失去了手术机会, 对局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC） 的治疗,目前主张以综合治疗为主, 为了探讨更为有效的治疗方案,以求提高患者生存率和无病生存期, 我们2002～2004年对153例NSCLC 患者从近期疗效、远期生存率、毒副作用等方面对序贯放化疗和同步放化疗进行了比较,现报告如下。

　　1  资料与方法

    1.1  一般资料  153例NSCLC 患者均经病理证实, 随机分为两组: 观察组78例, 男56例, 女22例, 年龄32～70岁, 中位年龄59岁; 鳞癌38例, 腺癌35例, 其他5例; ⅢA 50例, ⅢB 28例。对照组75例, 男54例, 女21例, 年龄33～68岁, 中位年龄58岁; 鳞癌37例, 腺癌33例, 其他5例; ⅢA50例, ⅢB25例。两组卡氏评分均≥70 分, 血常规、肝、肾功能无明显异常，无放、化疗禁忌证。

    1.2  治疗方法  两组患者化疗方案均采用NP方案化疗4个疗程:长春瑞滨（NVB ） 25mg/m2 + 生理盐水40ml ，第1 、8天静脉注射,顺铂（DDP） 30mg/m2 ，加入生理盐水500ml 连续3天静滴，并常规给予对症止吐治疗。放疗采用直线加速器6MVX线体外照射, 给予常规剂量1.8～2.0 Gy/ 次, 5 次/ 周,射野包括原发病灶、双侧肺门、相应纵隔，伴有锁骨上淋巴结转移者包括锁骨上区。常规分割照射40Gy 后改缩野原发病灶增量,避开脊髓照射25～30Gy、2～3 周,总量65～70Gy。

    1.3  疗效评价  按WHO（1981年） 疗效与毒性统一评价标准。疗效评价分为:完全缓解（CR） 、部分缓解（ PR） 、稳定（NC） 和进展（ PD） 。有效率按CR +PR 。抗癌药毒性反应评价采用WHO化疗药物毒性评价标准与美国放射治疗协会（RTOG） 的放射反应分级标准。

    1.4  统计学方法  采用SPSS11.5 统计软件, 计数资料采用χ2 检验,P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果

    2.1  近期疗效  治疗结束后3个月评价疗效, 观察组有效率为85.9%,CR率17.9% ; 对照组有效率为70.7%,CR率12.0% , 两组有效率比较差异有显著性（P<0.05） 。故观察组的近期疗效优于对照组。见表1。表1  两组患者近期疗效比较 （略）

    2.2  远期疗效  所有病例均随访至2007年12月。1、2、3 年生存率治疗组为84.1%、51.2%、33.5%; 观察组为61.1%、26.2%、11.9%, 两组1、2、3 年生存率比较差异有显著性（P<0.05） 。

    2.3  毒副反应  见表2。分别给予对症支持治疗后, 情况好转, 能如期完成整个治疗, 无化疗相关死亡发生, 两组共有6 例出现肝功能异常, 经保肝治疗后, 肝功能恢复正常, 未出现肾功能损伤。表2  两组毒副反应比较 （略）

    3  讨论

    NSCLC约占肺癌总数的70 %～80 % ,局部晚期不能手术切除的Ⅲ期NSCLC大约占40%。放疗与化疗结合是近年来国内外开展的探索性治疗NSCLC的新方式。已有数个临床试验比较了诱导化疗加胸部放疗和单纯放疗的疗效,RTOG 8808临床试验［1］比较了联合化放疗（VLB+DDP, 2周期+RT 60Gy/30f, 152 例） 、单纯常规分割照射（RT 60Gy/30f,152 例） 和单纯超分割照射组（ 69.6Gy/58f, 154 例） 治疗不可切除的Ⅱ、Ⅲ期NSCLC 的疗效, 结果表明, 三组的中位生存期分别为13.2 个月、11.4 个月和12个月, 3 年总生存分别为8%、5%和6%（P=0.04） , 研究者认为联合化放疗的疗效优于单纯放疗。放、化疗综合治疗不能手术的Ⅲ期NSCLC已经成为主流。

    但涉及到设计治疗方案时, 放疗和化疗究竟如何联合才能达到最佳的治疗效果是目前的研究热点之一。 同步化放疗提高局部控制率和远处微小转移灶的控制率, 但也增加放射相关的急性黏膜反应, 如放射性食管炎和放射性肺炎。与同步放化疗相比,理论上序贯疗法可减轻毒副作用, 提高患者的生存质量。当前国内临床上是以序贯化放疗作为不可切除Ⅲ期NSCLC的标准治疗。

    但在1999 年日本的Ⅲ期临床试验研究［2］有足够的证据表明, 同步化放疗的总生存率优于降低剂量（reduceddose）的序贯化放疗。这个临床试验比较了同步化放疗和序贯化放疗（MMC, VDS, DDP 方案2 个周期+胸部放疗56Gy）的疗效, 在序贯化放疗组中放疗为连续放疗, 但在同步化放疗组中为28Gy/3w的照射后休息2 周的分段放疗, 结果表明同步化放疗组和序贯化放疗组的中位生存期分别为16.5 个月和13.3个月, 5年总生存率分别为15.8%和8.8%。RTOG 9410 临床试验［3］中比较了序贯化放疗（VLB+DDP+ 常规分割放疗） 和两种同步化放疗（ EP 方案+超分割放疗和VLB+DDP+ 常规分割放疗）,结果表明同步常规分割化放疗、同步超分割化放疗和序贯化放疗的中位生存期分别为17.1 个月、15.6 个月和14.6 个月, 两个同步化放疗组分别与序贯化放疗组相比差异均有显著性,P值分别为0.038 和0.041; 同样法国Fournel 等［4］进行Ⅲ期的随机临床试验比较序贯化放疗（NP 方案+胸部放疗DT66Gy） 和同步化疗（ 先同步EP 方案+胸部放疗后NP 方案巩固化疗） , 结果两组的中位生存期和4 年总生存率分别14.5 个月vs.16.3 个月和14%vs.21%, 证实同步化放疗可提高局部晚期NSCLC 的远期疗效。

    从效果来看，观察组有效率为85.9%,与对照组的70.7%相比，两组有效率差异有显著性（P<0.05）。且随访结果表明观察组1、2、3 年的局部控制率明显高于对照组, 差异有显著性。从毒副作用来看,本研究两组在血液学、胃肠道、放射性食管炎和放射性肺炎等方面的副作用差异均无显著性。本研究虽然出现这些副作用,但经过积极对症处理，患者尚可耐受。

    同步化放疗可延长Ⅲ期NSCLC的总生存期, 但作为其标准治疗仍需大的Ⅲ期临床试验证实, 主要是因为同步化放疗时其毒性反应也明显增加, 据此, 目前在国内并未将同步化放疗作为Ⅲ期NSCLC 的标准治疗模式。含顺铂的化疗方案认为是最佳的选择, 但含毒性更小的新一代化疗药物的方案（ 如紫杉醇+ 卡铂） 也得到广泛的认可。未来的研究将集中于继续探索新的提高疗效的方法如研发新的药物和治疗手段（ 如生物靶向治疗），降低联合多学科治疗的毒性（ 如放疗/化疗增敏剂和/或放疗/化疗保护剂） , 探讨不同治疗手段最佳的联合方式和时间, 化疗与三维适形放疗/调强放疗的最佳联合方式等。另外, 在今后的研究中也需明确哪些患者能从同步化放疗中受益［5］。

【】
  1 Sause W, Kolesar P, Taylor S, et al. Final results of phase Ⅲ trial in regionally advanced unresectable non-small cell lung cancer: Radiation Therapy Oncology Group （RTOG）88-08 and Eastern Cooperative Oncology Group （ECOG）4588. Chest, 2000, 117（2）:358- 364.

2 Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M, et al. Phase Ⅲ study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine, and cisplatin in unresectable stage Ⅲ non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol, 1999, 17（9）:2692- 2699.

3 Curran W, Scott C, Langer C, et al. Long-term benefit is observed in a phase Ⅲ comparison of sequential vs concurrent chemo-radiation for patients with unresected stage Ⅲ NSCLC:RTOG 94-10. Proc Am Soc Clin Oncol,2003, 21（abstr 2499）.

4 Fournel P, Robinet G, Thomas P, et al. Randomized phase Ⅲ trial of sequential chemoradiotherapy compared with concurrent chemoradiotherapy in locally advanced nonsmall-cell lung cancer: Groupe Lyon-Saint-Etienne d’Oncologie Thoracique-Groupe Francais de Pneumo-Cancérologie NPC 95-01 study.J Clin Oncol, 2005,23（25）:5910- 5917.

5 谭文勇, 胡胜. 同步化放疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌研究进展.肿瘤学杂志，2007，13（1）：7-8.