王垂杰教授治疗慢性萎缩性胃炎及其癌前病变临证经验

【关键词】  慢性萎缩性胃炎；癌前病变；辨证论治

     慢性萎缩性胃炎（CAG）是以胃黏膜固有腺体萎缩，黏膜变薄为病特征的消化系统常见病，常伴有肠上皮化生及不典型增生（异型增生），是胃癌的癌前疾病（状态）之一，而中、重度不完全性结肠型肠上皮化生和异型增生是胃癌的癌前病变（PLGC），常在 CAG 基础上伴随发生。目前较为认可的胃癌发生模式是 1988 年 Correa 提出的：“正常胃黏膜－浅表性胃炎－萎缩性胃炎－肠型肠上皮化生－不典型增生（中重度）－癌（肠型）”。对 CAG 及 PLGC 尚无疗效确切的方法。中医采用整体调理与个体化用药相结合，不仅能显著改善症状， 而且对部分患者的肠上皮化生及不典型增生有逆转作用。王垂杰教授早年即参与国家“八五”攻关课题《胃癌癌前期病变研究》，对慢性萎缩性胃炎及其癌前病变进行了大量临床与实验研究，积累了丰富的临床经验，笔者有幸拜得门下，现试将导师对 CAG 病因病机及临证思维要点如下。

    1    病因病机

    CAG 临床表现多种多样，可归为中医学“胃脘痛”、“胃痞”、“嘈杂”等范畴。其病因病机复杂，病程缠绵，非一病一证所能囊括，临证时须四诊合参，仔细辨证，不可生搬硬套。本病病程缠绵，非单一因素短时间作用所致，长期饮食不节，进食辛辣热烫粗糙之食，贪凉饮冷，酗酒吸烟；或忧思恼怒；或素体虚弱，劳倦内伤：或用药不当；或久病体虚，这些因素均可使脾胃受纳腐熟功能受损，运化失常，日久则可出现脾胃气虚之证，可见面色萎黄，胃脘痞满不适， 纳呆食少，大便不调等症。清代叶天士指出“病初气结在经，病久则血伤入络”。胃病之为病，病程长久，迁延不愈，脾胃气虚，运化无权，气血阻滞胃腑，或情志不畅，肝气郁结，血脉不畅而致瘀血内停，郁热内生，而见胃脘灼痛，刺痛等症。综合分析 CAG 发病特点与临床表现，认为脾胃气虚是本病之根本，气滞血瘀胃热乃病理关键。针对胃癌前病变的病机特点，认为此乃本虚标实，虚实夹杂之证，即脾胃之气虚为本，气滞、血瘀、热毒等为标。

    2    辨证论治

    2.1    胃病重调气    《伤寒论·平脉法》云：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流”，可见脾胃病病机之演变皆离不开气。因此治疗本病，重在固护脾胃，重在调气。所谓调气，主要指补脾气，降胃气，疏肝气。脾胃同居中焦，以膜相连，两者水谷纳运相得，气机升降相因，阴阳燥湿相济。若因饮食不节，情志不调或劳倦内伤等，损伤脾胃之气，使健运失职，胃纳不振则谷反为滞，水反为湿，郁滞中焦，脾胃同病，脾不升清，胃不降浊，升降反作，正所谓“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生（   ）胀”。故而补脾气之虚损，降胃气之上逆，使脾气充足，健运如常，升降有序乃治疗本病之关键。此外，肝主疏泄，调畅气机，疏利胆汁，促进纳运，所谓“木能疏土而脾滞以行。”若脾失健运，影响肝之疏泄，可导致“土壅木郁”之证；肝失疏泄，气机郁滞，也可致脾失健运，而见肝脾不调之候。因此，调理脾胃之外，疏理肝气也是“调气”之重要内容。本着“调气之要，柔和为贵”，筛选用药以补虚防滋腻壅滞，行气勿辛散耗气，降泻消导忌峻猛太过为原则，选用黄芪、党参、白术、薏苡仁、山药、白扁豆、甘草、鸡内金等以健脾和胃，补中益气，选用青皮、陈皮、厚朴、木香、香橼、佛手、白芍、苏梗等以疏理肝气，调畅气机。   

    2.2     化瘀贯始终    气之与血，一阴一阳，互相维系，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气止则血止。本病病程缠绵，以脾气虚为本，气虚无力行血，日久必成气虚血瘀之证。此外，郁怒伤肝或情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞，气有一息之不运，则血有一息不行，何况本病经年累月，正所谓“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”。因此，调气虽为重，活血不可丢，而且应当贯穿治疗的始终。此外，导师认为胃癌癌前病变的胃镜下病理形态变化是脾虚血瘀的主要物质基础之一。根据王清任“结块者必有形之血也”的观点，胃黏膜的颗粒样或结节状隆起似可用“瘀”来解释，瘀血内阻于胃腑脉络，其黏膜才可出现隆起样病变。PLGC 在胃镜下花斑样改变，血管扭曲，显露，黏膜表面凹凸不平或呈结节状隆起，而且腺体萎缩，异型增生及肠化程度，瘀血型患者较其他患者为重。就临床表现而言，胃脘疼痛明显，固定不移，也是患者最常见的主诉之一，而舌质紫暗或暗淡或有瘀斑也是常见的舌象。以上均表明 PLGC 无论是宏观辨证还是微观辨证都有血瘀的特征，所以治疗上都应该活血化瘀贯穿始终，临床用药主要选用丹参、莪术、桃仁、延胡索、五灵脂等药物。

    2.3    体察对象  勿忘加减    本病病因繁杂，病程缠绵，临床表现多样，证候多有兼杂性，非一证所能概括，临证之时应突出调气活血之重点，兼顾证候之全面。如见胃脘灼痛，唇干口臭，泛酸烧心，为郁热内扰之故，多选用黄连、黄芩、栀子、苦参、蒲公英等以疏肝清热；如胃脘嘈杂，口渴引饮，舌干红绛或舌体裂纹、苔少无津或无苔，为热伤阴津之证，选用石斛、芦根、麦冬、玄参等益胃生津；如见口渴不欲饮、舌苔白腻者，为湿浊中阻之证，可加藿香、厚朴、苍术以祛湿化浊；如见胃中冷痛，痛势较重，喜热喜暖者，为中虚胃寒之证，可加香附、良姜、桂枝以温中散寒；如饮食不当使胃痛、痞胀等症发作或加重，出现不思饮食，舌苔白腻者，为食滞之证，可加神曲、山楂、麦芽以消食化滞；如见食少，消瘦，舌红少苔者为胃阴不足之证可加沙参、麦冬、乌梅以滋阴和胃；如阴虚郁热较著者加蒲公英、黄柏、知母以滋阴清热；如大便干结者可酌加郁李仁、麻子仁以润肠通便；如既有食滞又夹湿者可加半夏与厚朴治之。 

    2.4    宏观微观相结合    导师注重宏观辨证与微观辨证相结合，认为病理变化是中医辨证的主要物质基础，胃肠黏膜的病理形态改变是脾胃病中医辨证的病理生理物质基础之一。根据“有诸于内，必形于外”的道理，导师认为胃肠镜检查和活检病理检查等，可以丰富中医辨证施治的内容。如胃镜下有胃黏膜糜烂出血者，多选用白芨、三七粉以求药物直达病所，起到消痈生肌，敛创止血的作用；胃镜下如见胆汁反流者，根据其胃液内呈碱性、低酸的特点，多在用疏肝理气药基础上加乌梅、山楂、白芍等酸性药物以提高胃液酸度，中和碱性十二指肠液以保护胃黏膜。此外，运用研究具有抗癌作用的中药，如蒲公英、半边莲、败酱草、白花蛇舌草等能提高机体非特异性免疫力，利用其抗肠化生，抗异型增生，抗肿瘤作用，减少癌前病变向胃癌的转变。

    总之本病病机复杂，病程缠绵，临证之时当紧紧抓住本虚标实，虚实夹杂的特点，选方用药要突出重点，兼顾全面，以消中有补，散中带收为其要旨。补后天以益脾胃之气，行气活血以散胃络之血瘀，清胃热以除中焦之壅滞，佐甘缓之品敛阴以防其过均为具体应用之法。如此调理，脾胃虚损之气可补，胃络之血瘀可散，中焦壅滞之气可除，则本病可愈。 

    3    调摄护理

    导师强调饮食与情志因素在此病的发病和中起相当重要作用，倡导清心寡欲以健脾，起居饮食有节以和胃。常告诫患者，良好的精神状态可促进疾病的好转和痊愈，而异常情志只能加重病情，欲根除此疾，宜心胸豁达，怡情悦性。对于很多“谈癌色变”的患者，向其讲明本病为胃癌虽有可能，但非绝对，癌证的发生过程很漫长，不应将本病与胃癌划等号，注意解除患者的精神压力，消除其紧张、焦虑情绪，必要时采用五行学说中的五志相胜法加以治疗。饮食宜清淡柔软，避免辣硬粗糙及刺激性食物，不与肥甘为伴，不与烟酒为朋，长期坚持必见其功。