腹腔镜辅氨甲喋呤局部注射治疗输卵管妊娠

【摘要】  目的：观察腹腔镜辅予小剂量氨甲喋呤（MTX）局部注射输卵管妊娠的成功率及患侧输卵管的复通率。方法：对 58 例符合保守治疗条件的输卵管妊娠患者，根据本人意愿及状况，分为观察组 30 例，行腹腔镜保守手术 辅予 MTX 10 mg 局部注射；对照组 28 例，单次肌肉注射 MTX 50 mg/m2，治疗后观察患者自觉症状和一般情况，定时行血 β-HCG 测量，观察其下降水平，对照组另行 B 超监测包块大小。结果：观察组 30 例均保守治疗成功，且无 1 例发生 PEP， 治疗成功率 100.00%，患侧输卵管复通率 96.00%；对照组治疗成功率 78.57%，复通率 72.22%。两组成功率及复通率比较，差异有显著意义（P < 0.05）。结论：对于适合保守治疗且需要保留生育功能或一侧输卵管已经切除的输卵管妊娠患者， 选择腹腔镜辅予小剂量 MTX 局部注射，是较为理想的治疗方法。

【关键词】  输卵管妊娠；腹腔镜；保守手术；氨甲喋呤

 随着高敏感度放射免疫测定血 HCG 及阴道 B 超检查的广泛应用，输卵管妊娠诊断的准确度越来越高，为保守治疗创造了条件。我院从 2004 年起对确诊为输卵管妊娠，且符合保守治疗条件者，行腹腔镜保守手术治疗，同时在输卵管妊娠部位注射小剂量氨甲喋呤（MTX），取得了满意的临床效果，现报道如下。

    1    资料与方法

    1.1    资料来源   

    自 2004 年 2 月至 2006 年月 12 月，对住院的 58 例确诊为输卵管妊娠的患者，且符合下列标准：①生命体征平稳；②阴道 B 超示宫腔内无妊娠囊，宫旁包块直径 < 5 cm，盆腔无积液或积液 ≤ 4 cm；③血β- HCG ≤ 3 000 IU/L；④无肝肾功能异常及血象异常，外周血白细胞 ≥ 4.0×109/L，血小板 ≥100×109/L；⑤无药物治疗禁忌。对上述 58 例适合保守治疗的患者，根据本人意愿及经济状况，分为腹腔镜保守治疗组 30 例，对照组 28 例采用 MTX 单次肌肉注射治疗。两组患者例数、年龄、停经时间、血β- HCG 值及 B 超包块大小值比较差异无显著性（P > 0.05）。

    1.2    治疗方法

    1.2.1    腹腔镜保守治疗组，在术前麻醉后均行刮宫术，以排除宫内妊娠及减少术后阴道出血时间。麻醉采用全身麻醉，取平卧位，于脐轮处刺入Veress 针行人工气腹，压力为 15 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），脐轮处置 10 mm 套管鞘，置入腹腔镜，观察盆腹腔，输卵管妊娠诊断无误后，在左右下腹（麦氏点），置入 5 mm 套管鞘各一根，置腹腔镜手术操作器械，输卵管周围有粘连予分离，长柄无损伤夹持钳夹持患侧输卵管，对输卵管妊娠未破裂或破裂口较小者，且输卵管增粗 < 5 mm 者，在输卵管肿胀对侧系膜处，用电凝钩或剪刀切开输卵管长 2~3 mm，深达管腔，用抓钳或弯分离钳将胚胎组织提出切口，用生理盐水冲洗输卵管内创面，如有出血则双极电凝止血。对 3 例输卵管壶腹部妊娠者，用弯分离钳自输卵管近端轻轻挤压，将孕囊完整挤出，血管钳取出孕囊。对 30 例保守手术治疗患者，最后在病灶部位注入 MTX 10 mg，以防有残存胎物组织。手术完成后，生理盐水加甲硝唑液彻底冲洗盆腔，并涂抹透明质酸钠预防粘连。

    1.2.2    对照组 28 例，予 MTX 50 mg/m2 单次肌肉注射。

    1.3    监测指标

    两组治疗后每天监测血压、脉搏及腹痛情况，观察组术后第 3 天复查血β- HCG，如下降 > 15%，第 4 天出院。对照组治疗第 3 天和第 7 天测血β- HCG 各 1 次，如果连续下降或下降≥15%，B 超监测包块无明显长大，考虑出院，但保持电话联系，每周 1 次复查血β- HCG 直至正常。如果血β- HCG 水平下降 < 15%，或反而上升，再次肌肉注射 MTX 50 mg/m2。两组均嘱出院后月经来潮 3 次后来院行输卵管造影，观察患侧输卵管通畅情况。

    1.4    统计学处理

    两组计量资料采用 t 检验，成功率及患侧输卵管再通率的比较采用四格表确切概率法概率 P 值，P 值 < 0.05 为差异有显著性意义。

    2    结    果

    2.1    两组治疗后疗效比较

    观察组 30 例术后第 3 天复查血β- HCG 均下降> 15%，术后第 4 天出院，成功率为 100%（30/30）。对照组 28 例中，16 例一次杀胚成功，6 例再次肌肉注射 MTX 后成功，6 例保守治疗失败，其中 2 例出现急腹症手术，另 4 例血β- HCG 持续上升，B 超附件包块增大，后穹窿积液增加而手术，成功率为78.57%（22/28）。两组相比，观察组成功率明显高于对照组，差异有显著性意义（P < 0.05）。

    2.2    两组治疗后患侧输卵管再通率

    腹腔镜保守治疗组 30 例均治疗成功，出院后月经来潮 3 次后，有 25 例来院进行输卵管造影，其中21 例患侧输卵管通畅，3 例通而不畅，1 例患侧输卵管不显影，再通率为 96%（24/25）。MTX 肌肉注射组治疗成功 22 例，18 例来院进行输卵管造影，其中9 例患侧输卵管通畅，4 例通而不畅，5 例患侧输卵管不显影，再通率为 72.22%（13/18）。两组相比，观察组患侧输卵管再通率高于对照组，差异有显著意义（P < 0.05）。

    3    讨    论

    3.1    腹腔镜诊断治疗异位妊娠的临床意义

    输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症之一，据冯炜炜等[1]报道，近 20 年其发生率有明显上升的趋势。多数情况下异位妊娠可通过病史、查体、后穹窿穿刺、B 超及血 HCG 等确诊，但对于不典型病例，尤其是 7 周以内的异位妊娠，B 超诊断有一定的困难，假阳性率可达 9%，假阴性率可达 13%[2]。而腹腔镜能直视盆腔，清晰可见病灶部位及病变情况，提高早期病例的确诊率，为保留输卵管功能创造了条件，其次，腹腔镜手术创伤小，亦可同时完成盆腔粘连松解手术，此点优于 MTX 肌肉注射治疗组。

    3.2    腹腔镜保守手术辅予小剂量 MTX 治疗的意义

    本研究对要求保留生育功能的患者，采用腹腔镜下输卵管保守手术治疗，但行保守手术时，如输卵管内的妊娠物未完全去除，可导致滋养细胞残留，残留的滋养细胞仍有增生能力，将发生持续性异位妊娠（PEP）。Seifer 等[3]报道，保守手术后 PEP 的发生率约为 3%~20%。本组在保守手术的基础上辅予输卵管妊娠部位小剂量 MTX 注射，提高了保守治疗成功率，且术后无 1 例发生 PEP。

    3.3    两组疗效比较

    观察本研究，腹腔镜手术治疗组无论在保守治疗成功率及输卵管再通率上均优于 MTX 肌肉注射治疗组。腹腔镜能将输卵管放大 2~3 倍，更易清除管腔内绒毛，避免了单纯药物治疗后组织机化不易完全吸收而阻塞妊娠部位输卵管腔，腹腔镜手术可同时松解盆腔粘连，使输卵管恢复正常解剖关系，这些均有利于提高患侧输卵管的再通率。本次调查，腹腔镜组输卵管复通率为 96%，MTX 肌肉注射组的复通率为 72.22%，两组间有显著差异（P < 0.05）。另外腹腔镜治疗组住院时间短〔平均为（4.4±1.5）d，对照组平均为（8.5±2.5）d〕，术后用药少，减少了药物副作用的发生。

    本研究结果表明，腹腔镜保守手术及 MTX 单次肌肉注射治疗，两组方法均不失为保留妊娠输卵管的有效方法，但腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠较MTX 肌肉注射治疗有更高的治疗成功率及患侧输卵管复通率，对需要保留生育功能或一侧输卵管已经切除的患者，应当是较为理想的治疗方法。

【】
  〔1〕冯炜炜, 曹斌融, 李勤. 近10年异位妊娠论断及治疗的变化——附1970例分析〔J〕. 中华妇产科杂志, 2000, 35(7): 408-410

〔2〕Yazom I, Bustan M. TransVaginal as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy:experience with 840 cases〔J〕. Fertli Steril, 1998, 69(1):62

〔3〕Seifer DB, Diamond MP, Decherney AH. Persistent ectopic pregnancy〔J〕. Obstet Gynecol Clin North Am, 1991, 18(1): 153-159