腰－硬联合麻醉在剖宫产手术的应用

　　【摘要】 目的 观察腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的麻醉效果和相关不良反应。方法 随机将60例剖宫产手术的足月单胎产妇随机均分为两组：E组，实施硬膜外麻醉（EA）；S组，实施腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA)，给予患者布比卡因9～11 mg。监测血流动力学变化，评估麻醉效应和恶心呕吐等不良反应发生情况。结果 两组血压与心率比较无统计学意义，与E组相比较,S组镇痛效果更佳，差异有统计学意义（P<0.05），两组术后恶心呕吐、皮肤搔痒、呼吸抑制等不良反应无差异( P>0.05)。结论 2种麻醉方法均可以满足临床需要，但CSEA镇痛效果优于EA, 提供更好的导尿舒适度，且不良反应少。
　　【关键词】硬膜外麻醉；腰-硬联合麻醉；布比卡因；剖宫产术??
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　　【Abstract】 Objective To evaluate the anaesthesia effect and side-effect of combined spinal epidural anesthesiain cesarean section.Methods 60 full-tern gravitas undergoing cesarean deliver were divided into two groups with 30 cases each,group E receivedepidural anesthesia.Group S received combined spinal epidural anesthesia with bupivacaine 9～11 mg .The hemodynamic were monitored.The anaesthesia efect were evaluate. The adverse reaction (nausea and vomiting ,pruritus,respirtory depression)were recorded . Results There was no significant differnce in two groups for BP and HR .Compared with thegroup E, There were more excellent analgesic effecin group S (P<0.05). Twogroups hadn't significant differences about theincidence of nausea and vomiting ,pruritus and respiratory depression (P>0.05). Conclusion Troughtwoanaesthesia wayswere useful，CSEA was more effective thanEA in providing analgesia and suppressing the uncomfortable responses of retaining urethral catheterization to cesarean delivery surgery .?
　　【Key words】Epidural anesthesia；Combined spinal epidural anesthesia；Bupivacaine ；Cesarean section
　　
　　腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）是一种新型麻醉方法，具有腰麻（SA）和硬膜外麻醉（EA）双重优点，近年来已广泛应用于临床。本研究旨在比较CSEA和EA在新式剖宫产中应用的麻醉效果和不良反应，现报告如下。?
　　1 资料与方法?
　　1.1 一般资料 选择80例ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～35岁，体质量50～82 kg，身高150～172 cm产妇。均为初产单胎，无妊娠并发症。孕足月需行剖宫产术。随机均分为硬膜外麻醉组（EA组)和腰-硬联合麻醉（CSEA组)。?
　　1.2 麻醉方法 两组术前30 min均肌内注射苯巴比妥钠100 mg和阿托品0.5 mg。入室后常规面罩吸氧，监测BP、HR、SPO2、ECG。入室后快速滴入乳酸钠林格注射液300～500 ml。CSEA组采用AS-E/S型腰麻-硬膜外联合穿刺针25G/16G，经L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，刺破蛛网膜后于蛛网膜下隙注入0.5%布比卡因等比重液（2 ml 0.75%布比卡因+脑脊液1 ml稀释）1.8～2.2 ml(9～11 mg)，注射速度控制在15～20 s；同时经硬膜外腔向头端置管3～4 cm备用，仰卧位后调节手术床使痛觉阻滞平面达T7。若术中阻滞平面偏低不能满足手术需要则经硬膜外导管单次追加1.5%利多卡因和0.25%丁卡因的混合液3～5 ml。EA组用18号硬膜外穿刺针，经L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，经硬膜外腔向头端置管3～4 cm，改平卧位，视感觉阻滞范围按常规操作注入1.5%利多卡因和0.25%丁卡因的混合液12～16 ml，尽可能使手术开始前痛觉阻滞上限达T7水平（预想阻滞范围）。术中必要时分次追加上述混合液6～8 ml。两组术前均置入导尿管，两组产妇仰卧后均把手术床左倾30度以防子宫压迫下腔静脉致仰卧位低血压综合征。所有患者，除胎儿娩出后静脉注入缩宫素20 U、术中低血压（收缩压下降幅度低于麻醉前水平30%或低于90 mm Hg）时加快输液速度并静脉推注小剂量麻黄碱（5～10 mg）及心动过缓（心率﹤55次/min）静脉推注阿托品0.5 mg外，术中不用其他药物，无一例输血，术后均不使用镇痛泵。?
　　1.3 监测指标 ①连续监测BP、HR、SPO2和ECG；②观察CSEA组蛛网膜穿刺是否顺利；③观察手术开始前插导尿管时产妇的反应；④记录注射局麻药至胎儿娩出时间（I-DI）；⑤麻醉效果评定：0级麻醉失效，需改全麻；Ⅰ级镇痛效果一般，中等或持续疼痛，需要辅助用药，腹肌紧，牵拉反应严重；Ⅱ级镇痛效果良好，腹肌较松软，轻微牵拉痛；Ⅲ级镇痛很好，腹肌松软，患者安静无反应；⑥记录术中并发症和术后不良反应的发生率：如低血压，心动过缓，术后恶心呕吐、皮肤搔痒、呼吸抑制、术后头痛等。?
　　1.4 统计学方法 使用SPSS11.0软件，计量资料采用均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。?
　　2 结果?
　　2.1 两组年龄、体质量、升高、ASA分级和手术时间比较无统计学意义。? 　　2.2 血液动力学指标 术中产妇SPO₂均维持95%以上，HR、SBP、DBP的变化两组间相比无显著意义。80例患者在围术期均无异常ECG表现，无心动过缓病例发生。?
　　两组术中低血压发生情况： CSEA组有8例（占20%），EA组有7例（占17.5%）发生一次短暂低血压，均经迅速加快输液和一次静脉推注小剂量麻黄碱所纠正。两组术中低血压的发生率、输液量（765 ml和792 ml）和麻黄碱平均用量（8.72 mg和6.75 mg）差异均无显著意义。?
　　2.3 蛛网膜穿刺情况 CSEA组有4例产妇（占10%）蛛网膜下隙阻滞麻醉穿刺刚开始不能顺利抽出脑脊液，经改变硬膜外穿刺针方向或穿刺间隙后脑脊液顺利流出。?
　　2.4 插导尿管时产妇反应 CSEA组产妇均无痛苦主诉，EA组有25例占（62.5%）有不同程度痛苦主诉，差异有统计学意义（P<0.05）。?
　　2.5 注射局麻药至胎儿娩出时间I-DI CSEA组的I-DI［（17.5±5.1）min］短于EA组［（28.5±6.4）min］，差异有统计学意义（P<0.01）。?
　　2.6 麻醉效果 CSEA组的镇痛效果良好，都在Ⅱ级以上，而EA组有15例伴有中等或持续疼痛，需要辅助用药，两组镇痛效果差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表1。?
　　2.7 麻醉不良反应 两组术后恶心呕吐、皮肤搔痒、呼吸抑制、术后头痛等发生率少且没有统计学差异，见表2。?
　　
　　
　　3 讨论?
　　3.1 产科麻醉需要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全，尤其是急诊剖宫产更需谨慎。有报道，CSEA用于剖宫产手术可引起血压剧烈波动。笔者通过注入少量蛛网膜下隙阻滞麻醉药布比卡因（9～11 mg）、控制麻醉平面不超过T7水平、手术床左侧倾斜30°以防止仰卧位低血压综合征和手术开始前预防性输液扩充血容量及吸氧等措施，使CSEA组与EA组的血液动力学变化和低血压的发生率及低血压时麻黄碱的用量均无差别，有效地避免了血压过剧波动对机体的刺激，尤其是低血压对胎儿的不良影响。?
　　3.2 近年来剖宫产手术大多采用横切口，对麻醉要求镇痛完善，肌肉松弛，骶神经阻滞完善。EA具有并发症少，用药量可控性好，便于术后镇痛等优点，但麻醉诱导时间长，阻滞不全或麻醉失败发生率高（9.5%）^[1]，甚至高达25%^[2]，尤其是骶神经阻滞不完善，局麻药用量大^[3]，对于急诊剖宫产有胎儿宫内窘迫者，常为了快速娩出胎儿，在阻滞尚未完善时即开始手术，特别是手术开始前插导尿管，多数产妇主诉不适，给产妇带来一定身心痛苦，也给手术带来一定的困难。EA的麻醉诱导至胎儿娩出时间长，且肌肉松弛欠佳，往往不能满足新式剖宫产手术的要求。SA虽然麻醉诱导时间短，镇痛肌松都满意，但麻醉时间可控性差，不利于术后镇痛，术后头痛发生率高。?
　　3.3 CSEA集中两者的优点，弥补了各自的不足，起效迅速，用药量少，产妇平卧后即可开始消毒手术，为手术快速娩出胎儿赢得了时间；另外通过硬膜外导管注药，可满足长时间的镇痛要求和术后硬膜外镇痛^[4];但CSEA中要注意硬膜外用药产生的容量效应会升高腰麻阻滞平面^[5],需小剂量试验性给药为宜。CSEA采用细腰椎穿刺针大大降低了术后因脑脊液外漏、脑压下降引起的剧烈头痛的发生率^[6]。临床上已将布比卡因作为局部麻醉药用于剖宫产术的蛛网膜下隙阻滞麻醉^[7], 笔者在此项研究中应用0.5% 布比卡因等比重液，平均剂量10 mg, 由于局麻药用量小，麻醉平面容易控制，对血流动力学无明显影响。?
　　3.4 通过对80例患者比较观察，体会到CSEA麻醉效果确切，麻醉失败率低，骶神经阻滞完善充分，肌肉松弛满意，盆腔操作方便。CSEA后插导尿管，可以有效减少产妇的痛苦。术中发生短暂低血压适当输液或用少量麻黄素即可纠正，术后无恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、术后头痛等不良反应发生，同时，我们还观察到，在CSEA腰麻穿刺过程中，若不出脑脊液，可以调整硬膜外穿刺针的穿刺方向或穿刺间隙。如果还是无法穿出脑脊液，则改经硬膜外导管用药完成手术。?
　　3.5 总之，腰-硬联合麻醉的麻醉时间可控性好，麻醉效果可靠，起效迅速，局麻药用量小，穿刺损伤小，术后并发症少，便于术后镇痛，对于剖宫产手术是一种简单、安全、方便、有效的麻醉方法，与硬膜外麻醉比较有明显的优点^[8]。?
　　
　　文献
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