脑卒中伴吞咽障碍患者胃管置入时间的研究

　　【摘要】 目的 探讨不同胃管置入时间对脑卒中伴吞咽障碍患者的影响。方法 将本科收治的110例脑卒中伴吞咽功能障碍患者，随机分为2组。观察组56例，采取早期留置鼻胃管（12~24 h内），对照组54例，采用传统方法3 d后留置鼻胃管；比较2组患者呼吸道感染、胃肠道感染 、上消化道出血发生率及主要营养指标。结果 观察组与对照组比较，前者呼吸道感染、胃肠道感染、上消化道出血发生率明显低于后者，留置胃管后主要营养的指标明显高于后者，两者比较差异有显著性（P<0．05）。结论 早期对脑卒中伴吞咽障碍患者实施胃管置入，可以降低不良反应的发生，增强对患者的营养供给。?
　　【关键词】脑卒中；胃管留置；护理
　　
　　吞咽功能障碍是脑卒中常见的合并症之一，发生率25％~42％^[1]。主要表现为进食困难、呛咳和发音不清晰。在临床护理工作中对脑卒中伴意识或吞咽功能障碍的患者为加强营养、胃肠道给药、胃肠减压，一般3 d后才留置鼻胃管。我科于2005年6月至2007年12月采取早期留置鼻胃管以降低不良反应的发生，取得满意效果，现将两种不同时间留置鼻胃管的临床效果比较如下。?
　　1 资料与方法?
　　1．1 一般资料 2005年6月至2007年12月共收治脑卒中伴吞咽功能障碍患者110例，随机分为对照组和观察组。观察组56例，对照组54例；首次发病83例，再次发病27例；出血性脑卒中31例，缺血性脑卒中79例；男69例，女41例，43~78 岁,平均63岁。两组脑卒中的诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中的诊断标准；两组间的发病时间、年龄、病程及吞咽功能、神经功能评分无显著性差异( P>0．05) 。?
　　1．2 材料与方法?
　　1．2．1 胃管选择型号为F14-16；材质为管壁光滑的透明硅胶管，软硬度适中，整条胃管软硬度一致 。观察组于发病12~24 h内给予留置胃管，监测胃液PH值，观察胃内容物的颜色及性质，同时给予鼻饲混合奶、米汤等流质，3 d后逐渐增加鼻饲量及种类。对照组发病后禁食72 h，待病情稳定后再放置胃管，给予鼻饲全流质。2组患者均给予吸氧、甘露醇，脱水利尿降低颅内压；给予奥美拉唑抑制胃酸分泌；并给予促进脑细胞代谢药物及对症支持。?
　　1．2．2 观察指标 观察2组患者呼吸道感染、胃肠道感染、上消化道出血的发生情况，并测定3、7 d主要营养指标(血浆白蛋白、前白蛋白)。?
　　1．3 统计学方法 应用SPSS 15．0进行统计分析。计量资料以（x±s）表示。组间比较采用单因素方差分析，计数资料组间率的比较采用χ²检验。P<0．05表示差异有统计学意义。?
　　
　　2 结果?
　　两组间呼吸道感染、胃肠道感染、上消化道出血的发生率见表1，主要营养指标的比较见表2。?
　　 　　表2显示，观察组在留置胃管后各时段的营养指标血浆白蛋白、前白蛋白测定值均高于对照组，组间比较差异有统计学意义。?
　　3 讨论?
　　研究结果显示，脑卒中伴意识障碍、吞咽功能障碍患者留置胃管的早晚对病情有显著影响。?
　　3．1 早期留置鼻胃管进行肠内营养可预防呼吸道感染、胃肠道感染、上消化道出血等并发症的发生。脑卒中患者常会出现吞咽障碍，进食进水呛咳，饮食困难，易引起误吸，早期留置鼻胃管鼻饲流质能避免因进食而发生误吸，进而引起呼吸道感染的危险。同时，通过胃肠减压能及时观察胃液性状。提高应激性溃疡所致上消化道出血的诊断，并及时加用抑酸和止血药。韩静等^[2]认为插胃管的时间要更早些，即入院即刻留置胃管，其误吸及上消化道出血发生率均低于常规时间留置胃管者。?
　　3．2 脑卒中患者由于颅内高压所致恶心、呕吐、体温升高、不能自主进食、处于应急状态等原因，使机体处于高代谢、高分解状态，为负氮平衡；再加上时脱水剂、利尿剂的应用，极易造成水、电解质紊乱，肠内营养失调。通过鼻胃管给予高营养液能满足身体对必需营养素的摄取，提供能量需求，增强机体的营养及免疫力，并可注入药物，提供给药途经，指导正确用药，如控制胃酸、保护胃黏膜的药物等预防应激性溃疡的发生。?
　　3．3 早期留置胃管的注意事项 严格选择对象：插胃管对没有颅内压增高的脑血管病患者有益，但对伴有颅内压增高的脑血管病患者插胃管可使颅内压增高，导致脑疝而致死亡，因此插胃管前要了解患者颅内压情况。插管时间宜选择在采用降颅压措施后^[3]。在生命体征极不稳定时应避免插入胃管。但GCS评分小于5分者，死亡率较高。鼻饲喂养并发症发生几率也较高，应延缓鼻饲喂养时间，一般以5~7 d后开始实施鼻饲为佳^[4]。?
　　3．4 体位对呼吸道的影响 脑出血昏迷患者置胃管时应采取侧卧位。这也是脑出血急性期的患者应保持的体位，因其可缓解舌后坠而致的呼吸困难。由于脑出血患者血压均不稳定，头颈部过度后仰和前屈可使血压升高，甚至形成脑疝^[5]。?
　　3．5 机械性刺激的影响 胃管通过鼻腔时患者感觉刺激增强，咽部的喉上神经对刺激极为敏感，因此引起呛咳甚至窒息。所以插管动作要缓慢，以减少刺激^[6]。?
　　3．6 昏迷患者常因舌后坠且呼吸道内痰液较多，虽在插入胃管前已进行吸痰，但胃管刺激仍可使痰液增多造成危险。脑出血急性期由于患者咳嗽，吞咽反射迟钝或消失，食道阻力增加。同时呼吸循环功能受累，机体缺氧，置管过程中，由于刺激使痰液增加，加大了气道阻力，加重了缺氧程度。因此必须减少刺激，防止诱发呛咳和窒息。插入时，胃管随着患者呼吸的频率慢慢插入，在患者吸气时，呼吸道内阻力减少，此时可插入约5~7 cm长度的胃管，在患者呼气时，呼吸道内阻力增大，故暂停。在应用这种吸气时插入，呼气时暂停的方法时，动作要轻柔，同时要观察患者的呼吸状态。?
　　
　　
　　［1］ 王雪松．脉冲血氧定量法测定卒中病人吞咽困难．国外医学：脑血管疾病分册，1998，6(2)：120.?
　　［2］ 韩静，董津平,李雪冬．重症患者留置胃管的时机对防止误吸及上消化道出血的影响．护士进修杂志,2004,19(7)：623-624.?
　　［3］ 赵瑞平．插胃管致使急性脑血管病高颅压患者病情恶化的护理观察．黑龙江护理杂志，1996,2(16)：1-2.?
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　　［5］ 王晓畅，彭小琼．2种方法对脑出血患者安置胃管的对比研究．实用护理杂志，2004，20(16)：45.?
　　［6］ 张祥美，倪加华，沈敏，等．咪唑安定镇静后插胃管后的效果观察．中国实用护理杂志，2005，21(10)：43-44.?