儿童左肾静脉压迫综合征的彩色多普勒诊断

　　【摘要】 目的 探讨通过彩色多普勒超声对受压左肾静脉血管内径和血流峰速度值的测量左肾静脉压迫综合征的诊断价值。方法 采用彩色超声仪对左肾静脉经过主动脉与肠系膜上动脉夹角造成的狭窄处内径及血流峰速度值和受压近端扩张内径及峰速度值的测量进行左肾静脉受压组和对照组对比。结果左肾静脉受压狭窄前扩张部位近端内径与狭窄部位内径平均比4．5，对照组2．7，两者之间具有良好的相关性(P<0．01)。左肾静脉受压狭窄部位与狭窄前扩张近段血流峰速度平均比5．5，对照组2．6，两者具有相关性(P<0．01)。结论 扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上，狭窄部位峰速度比扩张部位峰速度高5倍以上有诊断价值。?
　　【关键词】左肾静脉压迫综合征；左肾静脉；内径；峰速度
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　　左肾静脉压迫综合征(left renal vein entrapment syndrome)也称胡桃夹综合征，是左肾静脉注入下腔静脉的行程中，因走行于腹主动脉和肠系膜上的动脉之间形成的夹角内受到挤压，而引起的一系列临床症状。临床上以无症状性、直立性蛋白尿及发作性呈持续性肉眼(镜下)血尿，腹痛和精索静脉曲张为主要表现。多见于儿童和青少年，多为体型偏瘦长者，由于发病隐匿，不常被识别。血尿通常在剧烈运动后或者傍晚出现，有时左侧腹痛和腰痛，但也存在血尿期间无明显症状者。尽管目前的诊疗措施在不断改进，肾血管造影和核磁共振造影成像可较明确显示肾静脉受压，但前者为有创性检查，后者费用昂贵，而超声既无创又简便，成为临床首选的检查方法。但关于此病的诊断仍有诸多临床问题需要解决。本课题通过彩色多普勒超声诊断仪对左肾静脉经过主动脉与肠系膜上动脉夹角造成的受压狭窄处内径及血流峰速度值和受压近端扩张内径及峰速度值的测量，经过受压组及对照组的对比，探讨其在诊断中的价值。?
　　1 资料和方法?
　　1．1 研究对象 本组患者26例，均为2001年1月 至2006年1月间在本院门诊就诊或者住院的患者，追踪至少5个月。肾功能检查正常、血压正常,年龄6~15岁，尿中的红细胞形态属非肾小球源性。正常对照组选择无证据表明曾患肾脏疾病或其他慢性疾病者。?
　　直立性蛋白尿的标准：晨起尿蛋白(-)。 定量试验白天尿蛋白++或≥1 g/24 h。?
　　血尿的标准：镜下RBC>3个，尿中的红细胞形态属非肾小球源性。?
　　1．2 仪器 PHILIPS HD11超声诊断仪探头C5-1频率3．5 KHz。?
　　1．3 方法 患者空腹8~12 h。行超声检查前15~20 min喝清水150~300 ml。充分暴露上腹部。平卧位及直立位10 min，经上腹横切面，配合纵断面扫查，观察左肾静脉在腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角的受压情况。局部放大图像，测量左肾静脉受压狭窄部位内径及受压前扩张为近段内径，及受压处血流峰值速度，及近端血流速度。?
　　2 结果?
　　2．1 左肾静脉内径 本组26例患者，左肾静脉受压处内径平均1．64 mm。扩张部位近端内径平均7．62 mm。狭窄前扩张部位近端内径与狭窄部位内径平均比4．50。对照组，左肾静脉在夹角处内径为2．85 mm，扩张部位内径5．81 mm。其平均比2．27。直立位差异更加明显。两者之间具有良好的相关性(P<0．01)。?
　　2．2 左肾静脉峰值流速 本组26例患者，左肾静脉狭窄处平均血流峰速102．05 cm/s;狭窄前扩张近端流速19．79 cm/s，平均比率5．54。 正常对照组，左肾静脉最狭窄处平均峰值流速45．62 cm/s，对应扩张部位流速17．98 cm/s;平均比率2．60。具有相关性(P<0．01)。?
　　
　　两组间，在狭窄处的血流峰值速度与平均比率有明显差异(P<0．01)。由平卧位改为立位，随体位改变，主动脉(A0)与肠系膜上动脉(SMA)间夹角变小，左肾静脉(LRV)受体位改变受压狭窄及受压前扩张也更加明显。?
　　3 讨论?
　　左肾静脉压迫综合征临床上以无症状性、直立性蛋白尿及发作性成持续性肉眼(镜下)血尿(单侧性、左侧)，伴或不伴腰腹疼痛为主要症状。血尿通常在剧烈运动后或者傍晚出现。此外还有：生殖静脉综合征即左肾静脉引流的睾丸静脉或卵巢静脉淤血而表现为胁腹痛，并于立位或行走时加重；男性精索静脉曲张；不规则月经出血；高血压；偶发十二指肠梗阻。虽经尿常规、肾盂分泌造影、膀胱镜及肾图检查，但均不能明确诊断。? 　　3．1 产生血尿的基本原因 是左肾静脉受压，肾回流受阻引起肾静脉高压，左肾静脉扩张。左肾静脉引流的输尿管周围静脉，左精索(卵巢)静脉等均呈淤血状态，Nishimura认为左肾静脉受压后出血与肾静脉高压有关，左肾静脉与下腔静脉压力梯度>5~6 cm H₂O时，出现血尿^[1]。同时左肾静脉受压造成肾及周围静脉系统淤血，又在肾静脉窦与肾盏之间形成异常从而引起非肾小球性血尿^[2]。此外，是否出血还与局部组织的解剖，病理状态有关，如肾盏穹庐部静脉窦变薄破裂，穹庐部粘膜有无炎症、水肿，侧支循环是否形成等。?
　　
　　3．2 蛋白尿的形成原因 直立蛋白尿于青少年中不少见，发病机制目前仍没有完全清楚。病因可能是直立时，内脏下垂，下腔静脉为肝压迫，使腹主动脉与肠系膜上动脉间夹角变小，导致左肾静脉受压引起肾充血出现尿蛋白。?
　　Shintakn 等，认为左肾静脉的部分闭塞是其成因^[3]。而且潜在的免疫损伤和血流动力学变化也是其成因，这一点可能同时解释左肾静脉压迫综合征存在的不同临床差异^[4]。实验证实，夹持大鼠肾静脉，确能使尿蛋白的排出量增大十倍。有研究表明，直立性蛋白尿在青少年中发病率为10-20%，无症状血尿、蛋白尿必须明确排除潜在肾脏疾病而且必须密切跟踪后才能确诊。对于大多数患者来说，无需特殊。一般随着患儿年龄增长，肠系膜上动脉与主动脉夹角处脂肪及结缔组织的增加及侧支循环的建立。淤血状态得以改善而症状缓解。?
　　3．3 目前，影像诊断方法中，肾静脉造影可直接观察左肾静脉受压和扩张，并可测量下腔静脉与左肾静脉压差，提示左肾静脉高压。但阴性结果不能除外诊断；动脉数字减影血管造影(DSA),可证实受压左肾静脉远端扩张并可显示侧枝循环；CT图像可见左肾静脉被挤压，极端淤血扩张及侧支循环；肾静脉清除时间也有助于本病诊断。但上述的检查均为有创伤性的诊断方法。然而，超声检查方法简单、无创、安全、可重复性强，并可做动态观察。主动脉、肠系膜上动脉与左肾静脉解剖显示清晰，在不同断面均可找到左肾静脉扩张近端的最大内径，测量准确。并可除外畸形、外伤、肿瘤、结石等造成的血尿。彩色多普勒血流速度能提供更准确地血流动态变化，有助于诊断。?
　　3．3．1 左肾静脉扩张段频谱 立位时腹主动脉与肠系膜上动脉夹角变小，心脏收缩时对左肾静脉狭窄段压迫加重，左肾静脉狭窄远心段血管明显扩张，血流速度明显减慢。血流频谱呈收缩期流速降低，舒张期流速加快的平台状的搏动型血流频谱。?
　　3．3．2 左肾静脉狭窄段血流频谱 同左肾静脉狭窄远心端频谱相似，亦随心脏收缩和舒张期，腹主动脉和肠系膜上动脉血管腔的变化而变化。心脏收缩时，左肾静脉受压段血流速度加快。心脏舒张时，该段左肾静脉血流速度减慢。左肾静脉受压段血流频谱呈博动性，频带明显增宽的湍流频谱，与动脉频谱相似。?
　　彩色多普勒超声在诊断中还有很多不确定因素，比如肠气干扰引起图像显示困难，取样线与血流方向成角造成误差等。但在本研究中，虽然患者样本量较小，但所有病例都取得了满意的超声数据。本实验的数据中，左肾静脉受压处静脉内径及狭窄处的峰值流速均有明显差异。?
　　此外，左肾静脉受压综合征在正常儿童及肾小球肾炎患者中均可存在，尤其要重视左肾静脉受压可并存于肾小球疾患和高钙尿患儿中。现在仍然有一些问题无法得到合理解释，比如说：为什么血尿和蛋白尿不是经常联合出现的，而是经常被单独观察到；而且目前对于超声诊断左肾静脉压迫综合征国际上还没有一个明确的统一标准，在本次实验当中内径和峰速度的比值均超过4的标准达到了较好效果。彩色多普勒是一个最为非创伤性的诊断左肾静脉压迫综合征的一个有利工具。?
　　
　　
　　［1］ Nishimura Y,Fushiki M,Yoshida M,et al.Left renal vein hypertension in patients with left renal bleeding of unknown origin.Radiology,1986,l 160:663-667.?
　　［2］ 李治安,李建国，等.临床超声影像学.北京：人民卫生出版社,2003：1561.?
　　［3］ Shintakn Y,Takahashi H,Taneda H,et al.Entrapment of left renal vein in children with orthostatic.Abstract of the XXIV Annual Meeting of the Japanese Society for Pediatric Nephrolopy,1990,4:C65-C82.?
　　［4］ 陆恩祥,任卫东.腹部血管超声诊断图谱.辽宁：辽宁技术出版社,2006：260.?