心脏瓣膜手术体外循环６４０例临床体会
作者：杨雷一 黄建民 张金华
【关键词】 体外循环；心瓣膜病；直视手术
近年来，随着体外循环设备的完善度、转流技术的提高与改进，瓣膜适应证不断扩大，使一些重病人得到良好的救治。自2005年1月至2008年5月，我院共施行心脏瓣膜手术640例。现将瓣膜手术体外循环临床体会如下。
临床资料与方法
一、临床资料
全组共640例，男302例（44%），女338例（56%）,年龄12～70岁。风湿性心脏病520例，先天性心脏病58例，心脏瓣膜粘性变20例，感染性心内膜炎22例。病变类型，二尖瓣304例，主动脉瓣110例，二尖瓣加主动辨160例，三尖瓣66例。心功能Ⅱ级180例，Ⅲ级330例，Ⅵ级130例。房颤或房扑188例，心室肥厚282例，频
发室早38例，心胸比例0.63±0.12≥0.80者22例。单瓣膜手术288例，双瓣膜手术224例，瓣膜成型术128例。
二、体外循环方法
全组于中度或深度低温体外循环下手术，采用中度血液稀释，血球压积在20%～25%。首次预充复方乳酸林格氏液500 ml，血定安1000 ml，20%甘露醇250 ml，5%NaHCO350～100 ml，MgSO4为0.6 mg/kg，肝素1 mg/kg，甲泼尼龙15 mg/kg或地塞米松针20 mg，常规应用抗菌素。体质量超过50 kg或血球压积较高者，在术前或转流前放自体血，进行血液稀释，手术后期将自体血回输。体质量小或术前贫血者，可预充适量库血，并加用超滤或应用改良超滤法。
三、结果
体外循环中HCT为（24±4.2）%，血压为（7.8±1.5）KPa，100例放自体血，平均放血量（500±120）ml，转中尿为（1000±600）ml，鼻温平均29℃。640例中有448例心脏自动复跳占70%。体外循环时间最长270 min，最短48 min，平均（150±72） min，心脏阻断时间最长121 min，最短30 min，平均（80±11） min。
四、讨论
1、CPB的插管
一般采取升主动脉，上下腔静脉插管，单纯主动脉瓣手术可行单根右房插管。本组有6例，再行二次手术者，胸腔粘连严重，游离困难，行股动脉插管，腔静脉因难游离无法阻断，使用带气囊静脉插管。同时心内吸引是瓣膜手术的关键之一，特别是严重主动脉瓣关闭不全者，应在CPB前或心脏停搏前放置好心内吸引管，防止并行循环后，动脉血经主动瓣大量反流，造成左心室过度膨胀而损伤心肌。
2、组织灌注
CPB并行开始应逐渐增加动脉灌注流量，静脉缓慢引流，维持出入量平衡，避免血压发生大的波动。动脉灌注流量，一般维持在2.0～2.8 L/（m2•min），MAP维持在50～80 mm Hg左右，CPB初始阶段，易出现低血压过程，应及时查找原因，减少缩血管药物使用；中后期由于麻醉的变浅，体内儿茶酚胺的增加，可能出现动脉压升高，若>90mmHg应适当加深麻醉或使用血管扩张药[1]。CPB转流中应维持静脉血氧饱合度在65%以上，保证良好的组织灌注。
3、温度控制
瓣膜手术一般采取中度低温，即鼻咽温28℃～29℃，直肠温
30℃左右，待心内操作完毕开始复温，注意温差≤10℃。开放升主动脉前，鼻咽温应达32℃以上，血温38℃有利于心脏复苏，停止CPB时鼻咽温应达37℃，直肠温度达35℃以上。
瓣膜手术病人多已长期服用强心利尿药物，易发生低血钾，而体外循环本身，也可引起血钾降低[2]。低血钾是导致严重心律紊乱的重要因素之一，因此，应认真了解术前血钾水平，术中根据降温程度、利尿剂用量、尿量及超滤量、转流时间及血钾化验决定补钾量。复苏时血钾维持在5～5.5 mEq/L左右为宜。定时作血气分析，调整酸减平衡。
5、术中心肌保护
瓣膜手术的心肌保护十分重要，这将直接关系到手术的成败[3]。特别是严重主动脉瓣病变者，更应引起重视。心肌保护是多方面的，要“慎于术前，严于术中，善于术后”，其措施包括：①首先维持良好的灌注压，保证心肌供血，特别是开放升主动脉后，应维持MAP在60 mm Hg以上，有利于冠状动脉血流；②注意左室减压，防止心脏过度膨胀损害心肌；③避免心室纤颤或缩短心室纤颤时间，减少心肌氧耗；在开放升主动脉前2 min，本组均给利多卡因针50～100 mg，减少心室纤颤的发生率。④注意阻断期间的心肌温度，低温环境是心肌保护措施之一，待全身降温外，心表面放置冰盐屑停搏液温度在7～10℃左右，阻断期间的心肌温度应在15℃左右，有利于降低氧耗。⑤心脏停搏液灌注，是心肌保护中的重点。停搏液一般经主动脉根部顺行灌注。本组主动脉瓣关闭不全者59例，经左右冠状动脉直接灌注，并加经冠状静脉窦进行间断逆行灌注，注意此灌注压力<50 mm Hg。其中本组有45例在开放升主动脉前5～10 min采取半钾温血（37℃）灌注200～300 ml，提高了复跳成功率，临床上取得满意效果。⑥防止冠状动脉气栓及异物栓子栓塞。⑦尽量缩短心肌阻断时间，减少心肌缺血性损伤。
6、心脏复苏和辅助循环
首先鼻咽温达32℃左右；血气血钾，酸碱度均在正常范围。开放升主动脉要注意左心减压，防止心脏过度膨胀，维持动脉灌注压在60mmHg以上，复苏后维持一段时间高灌注低负荷心跳，增加心肌血流灌注。不能复跳者，均及时采取低功率电击除颤复跳。复苏后，对心功能较差，心肌收缩无力者，适当使用正性肌力药物辅助心功能恢复。复苏后5～10 min，补充钙剂1～2 g，加强心肌收缩力。对心率缓慢者，经药物处理后效果不佳者，本组8例安装心脏临时起搏器。
本组患者辅助循环时间没有硬性规定，心功能较差者适当延长辅助时间，当心肌收缩有力，心电图基本正常或达术前状况，血压、左房压、血气、电解质指标满意，红细胞压积达24%以上，鼻咽温37℃，直肠温度35℃，调整体内容量缓慢停机。
7、复苏困难的处理
大量临床回顾性观察发现，复苏困难多发生在瓣膜手术，约占80%以上，其中又以主动脉瓣手术多见，这可能与瓣膜病的病理特点密切相关。近年来我院也采用再次阻断升主动脉，二次温血停搏液灌注的方法，临床上取得良好的效果，约80%病例开放升主动脉后，心脏可自动复跳，术后恢复良好。方法为：用温血37℃半钾停搏液经主动脉根部灌注300～500 ml，心电活动消失即可，待3～5 min开放阻断钳，多数可自动复跳，不能自动复跳者，用低功率电除颤极易复苏成功。临床经验证明，此方法对复苏困难患者确是一种非常有效的复苏措施。
[1] 方海宁,谭伟,吴锋耀，等.重症瓣膜病手术中持续逆行灌注下室颤对心肌保护的影响.体外循环杂志,2008,6(2):82.
[2]张镜方,肖学钧,蔡增欣，等．二尖瓣主动脉瓣并三尖瓣病变的外科.中华胸心血管外科杂志，2006，12(4)：193．
[3]张振江．二尖瓣置换613例10年临床经验．中华外科杂志，2003，(1)：5.
