心理干预对冠心病患者内皮功能的影响
【摘要】 目的 观察心理干预对冠心病(CHD)患者血管内皮功能的影响。方法 430例CHD患者随机分为观察组235例和对照组195例，两组病人均给予常规调节血脂、抑制血小板聚集等,治疗组在常规治疗的同时实施支持性心理干预，观察治疗前后两组病人的血管内皮功能变化情况。采用肱动脉超声检查动脉功能进行评价。结果观察组肱动脉管径、血流速度、血流量和扩张性增加，血流阻力降低,肱动脉内膜-中膜厚度变薄；与对照组比较血管内皮功能指标改善明显(P<0.05)。在反应性充血状态下,观察组肱动脉管径、血流速度、血流量增加,血流阻力降低;而对照组血流速度、血流量、血流阻力、肱动脉管径等指标与治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。结论心理干预可以明显改善CHD患者的血管内皮功能,有助于CHD的治疗。
【关键词】心理干预；冠心病；内皮功能
冠心病(CHD)的危险因素有很多,如吸烟、肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压等,精神应激也是其中不可忽视的重要因素之一。Black PH等[1]的综述中,了众多研究者关于CHD的流行病学研究,得出结论:大约40%动脉硬化的病人没有吸烟、肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压等危险因素,而与精神应激密切相关.因此，目前研究认为CHD的发病机制之一是免疫-炎症反应,心理因素可能为其发病机制的始动因素,并参与其全过程[2]。我们在临床工作中对CHD患者实施综合心理干预,并对其治疗前后内皮功能的变化情况进行了观察,以探讨心理干预对进一步提高CHD治疗效果的影响,现报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象430例病人为2003年4月至2008年3月我院门诊和住院的患者，均在本院或外院经临床或冠脉造影证实为CHD, 年龄40～66岁。随机分为观察组235例和对照组195例，观察组共置入裸支架172个,其中前降支88个、回旋支40个、右冠状动脉44个;对照组共置入裸支架127个,其中前降支65个、回旋支27个、右冠状动脉35个。两组间一般情况及观察期使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等其他药物情况均具有可比性，P>0.05(见表1)。
1.2 方法两组病人均给予常规调节血脂、抑制血小板聚集等治疗,治疗组在常规治疗的同时采取医师与患者长期交流沟通、亲情关怀、患者参加心理辅导课程等方式干预, 疗程6个月，观察两组患者血管内皮功能的改善情况，采用肱动脉超声检查动脉功能进行评价。检查方法如下：受检者首先仰卧10 min,连接心电记录,用HP-Sonos 5500型超声诊断仪(探头频率7.5 MHz)进行肱动脉超声检查[3],选定肘关节上2～15 cm范围内的肱动脉为靶动脉,取其纵切面,测量肱动脉舒张期末内径(diastolic diameters, Dd)、收缩期末内径(systolic diameters, Ds)和内膜中膜厚度(intimae-media thickness, IMT);应用频谱多普勒测量肱动脉平均血流速度(mean flow velocity, Vm),整个测量过程中超声探头始终处于固定位置,然后血压计加压至300 mm Hg（1 mm Hg =0.133KPa）,维持4.5 min,放气后15 s内测血流速度(Vm’),60～90 s内测肱动脉反应性充血后内径值(Dd’, Ds’),上述各项指标均连续测定三个心动周期,取平均值,将测定的指标采用下述公式[4]肱动脉功能的各项参数。
血流量(blood flow volume, Q)=π×Vm×Dd2/4;前臂阻力(resistant, R)=平均动脉压/Q;动脉扩张性(dispensability, DC)=(Ds-Dd)/(Dd×脉压差)。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1统计软件，所有数据均以均值±标注差( ±s)表示,治疗前后比较采用配对t检验,两组均数之间比较用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗前后两组肱动脉功能观察组治疗6个月肱动脉舒张末期内径、平均血流速度、血流量、动脉扩张性均较治疗前及对照组治疗6个月增加,血流阻力降低(P<0.05);肱动脉内膜-中膜厚度与对照组治疗6个月比差异有显著性(P<0.05)。对照组肱动脉舒张末期内径、平均血流速度、血液量、动脉扩张性、血流阻力和IMT应用和治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05,表2)。
2.2治疗前后两组反应性充血试验各参数比较观察组治疗6个月比治疗前肱动脉舒张末期内径增加(P <0.01),平均血流速度、血流量增加(P <0.05),血流阻力降低(P <0.05)。对照组治疗6个月肱动脉舒张末期内径、平均血流速度、血流量及血流阻力差异无统计学意义(P>0.05,表3)。
血管内皮功能损害是血管发生重塑的起点，血管内皮功能很容易受到各种机械因素和心血管病危险因子的损害，内皮功能受损可导致动脉收缩、痉挛,导致血管平滑肌细胞增殖,血小板聚集与功能亢进,促进早期动脉粥样硬化的形成[5],外周血管的内皮功能可以间接反映冠状动脉的内皮功能[6]。在人体进行内皮功能测定相对比较困难,反应性充血试验是目前可用于临床的最强的扩血管刺激[7],高分辨率超声检测血管内皮功能的研究是通过测量反应性充血前后或舌下含服硝酸甘油前后的血管内径变化值来实现,而反应性充血导致的血管舒张是内皮依赖性的,因此可以利用多普勒超声观察上臂肱动脉或桡动脉在反应性充血试验或药物滴注时血流量与管腔内径的变化[5]来间接地检测血管内皮功能[8]。
近年研究表明，心理精神因素在CHD的发病和中具有重要的作用，也有大量的研究证实进行心理干预可以提高病人的临床疗效。陈娓等[9]研究了CHD介入治疗前后患者的情绪障碍和心理干预的效果,他们认为心理干预有辅助治疗作用。薛一涛等[10]研究认为悲忧、惊恐等情绪因素可通过对ET的影响引起血管内皮功能障碍,是CHD发生发展的重要致病因素。本研究采用肱动脉高分辨率超声方法发现冠心病患者进行心理干预治疗后,其肱动脉功能较之治疗前和对照组6个月后的相关指标改善明显，其反应性充血状态下的肱动脉舒张末期内径、血流速度、血流量、扩张性、血流阻力、肱动脉内膜-中膜厚度等指标也朝着有利的一面体现出显著性地改变，结果提示中长期的心理干预可以起到改善血管内皮功能的作用,其机制可能是综合性心理干预一方面帮助病人加深了对疾病防治的认识,减少或消除了病人的疑虑、恐惧和紧张因素,增强了病人的心理应对能力,改善机体神经和体液的调节作用，阻断了精神情绪因素促发CHD的环节；其次随着病人对防治措施的理解，其不良的生活方式得到纠正,辅之适度的体力活动和坚持药物治疗的依从性改善，随着对动脉内膜损伤的各种危险因素的减少少或消失，内皮细胞表面黏附因子的表达减少，冠状动脉供血增加，损伤的血管内皮功能得到有效修复，从而抑制冠状动脉粥样硬化的进展。
总之，CHD 的治疗已越来越强调对冠脉粥样硬化及斑块防治手段的完整性和合理性，本组实验的结果也佐证了心身协同治疗不菲的临床价值和必要性,而贯穿CHD防治全程的心理干预作为其中重要的一环理应引起临床医生足够地重视。
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