女性原发性不孕４３９例病因分析

　　【摘要】 目的探讨急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)急性心肌梗死的临床价值。方法 对48例急性心肌梗死患者在发病后12 h内进行急诊PTCA，术后即刻行血管造影并进行随访(6～12个月)观察，评价其疗效。结果 48例患者共扩张57支血管，其中左前降支36支，左回旋支12支，右冠状动脉9支；完全闭塞性病变24支, 成功率为75．0%(18/24)，而不完全闭塞性病变33支，成功率97．0%（32/33）(P<0．05)。随访6～12个月，40例(83．3%)无靶血管再狭窄及与其相关的心绞痛、心肌梗死，8例(16．7%)因靶血管再狭窄而进行支架植入治疗。结论 急诊PTCA治疗急性心肌梗死近期疗效显著，值得临床进一步推广。 ?
　　【关键词】血管成形术；经腔、经皮冠状动脉；急性心肌梗死；急诊 ??
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　　【Abstract】 ObjectiveTo investigate the clinical value of percutaneous tranluminal coronary angioplasty(PTCA) in acute myocardial infarction． MethodsPTCA was performed with 48 patients with acute myocardial infarction within 12 h, and postoperative instantly angiography, follow-up from 6 months to 12 months were carried out to evaluate its therapeutic effect． ResultsAmong 48 patients, 57 ramus arteries were expanded, including left anterior descending branch 36 ramus, left circumflex branch 12 ramus, right coronary artery 9 ramus; Achievement ratio of fully obliterans lesion 24 ramus(18/24) was 75．0%, but non-fully obliterans lesion 33 ramus was 97．0%(32/33), there was significant difference in achievement ratio of PTCA between fully obliterans lesion and non-fully obliterans lesion(P<0．05).During follow-up (6 months to 12 months), 40 cases(83．3%) had not restenosis of target vessel, correlative angina pectoris,and myocardial infarction; 8 cases(16．7%) received stents implantation because of the restenosis of target vessel．ConclusionEmergency PTCA has markedly therapeutic effect in the near future in in acute myocardial infarction, and be worthy of being further spreaded．?
　　【Key words】Acute myocardial infarction;Angioplasty, transluminal percutaneous coronary;Acute myocardial infarction; Emergency
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　　急性心肌梗死(AMI)治疗的关键是及时、有效地开通梗死相关血管，实现心肌再灌注^[1]。目前实现心肌再灌注的方法包括静脉溶栓治疗和急诊介入治疗。静脉溶栓治疗简便、易行，但溶栓后冠脉开通率仅为70%左右、且恢复再灌注时间较长；而急诊冠状动脉介入治疗的冠脉开通率可达90%～95%，可快速恢复冠脉再灌注，尤其可显著降低心源性休克患者的病死率^[2]。因此，急诊冠状动脉介入治疗目前已成为急性心肌梗死治疗的主要方法。本院近年来对48例急性心肌梗死患者进行急诊经皮腔内冠状动脉成形术取得了满意疗效，现报告如下。?
　　1 资料与方法?
　　1．1 一般资料 2005年8月至2008年4月间本院急诊科对48例急性心肌梗死患者进行了急诊经皮冠状动脉腔内成形术，所有入选病例均符合以下标准：①急起胸骨后压榨样疼痛≥30 min，休息或舌下含服硝酸甘油不缓解；②ECG显示相邻两个导联ST段弓背向上抬高，且肢体导联＞0．1 mV、胸导联＞0．2 mV；③血清肌酸激酶等心肌酶谱升高；④起病至就诊的时间≤12 h；⑤经静脉溶栓90 min内仍持续胸痛或ST段仍抬高者。其中男29例，女19例，年龄44～72岁，平均53．5岁。ECG显示心肌梗死的部位：前壁 13例，前间壁15例，广泛性前壁 8例，下壁7例，下壁+后壁5 例。急诊冠状动脉造影显示：单支血管病变33例，双支血管病变 10例，3支血管病变5例；病变相关血管：前降支32例，回旋支8例，右冠脉8例。心脏功能分级：心功能Ⅰ～Ⅱ级34例，Ⅲ级8例，Ⅳ级6例。血清胆固醇＞5．85 mmol/L 13例，血清三酰甘油＞1．8 mmol/L 21例，血清胆固醇和三酰甘油均高于正常8例。?
　　1．2 治疗方法?
　　1．2．1 术前准备 血、尿、粪常规，出、凝血时间，以及肝、肾功能检查；胸部X线摄影，心脏超声。禁食4 h，手术当日不停用治疗心绞痛的药物。手术野皮肤准备，拟行支架植入的患者术前1天口服盐酸噻氯匹定250 mg，2次/d，同时口服阿司匹林300 mg。?
　　1．2．2 介入操作 采用Sedinger法穿刺右侧或左侧股动脉，放置8 F鞘管，经鞘管注入肝素6000～6500 U。冠脉造影确定梗死相关血管后，选用8 F大腔导引导管和0．365 mm导引导丝，根据靶血管的大小选用相应的球囊导管(球囊直径/血管直径≈1?∶?1．1)。球囊到达病变部位后，以101．35～405．30 kPa扩张球囊1～5次，每次30～200 s，造影复查达到满意疗效后退出球囊。? 　　1．2．3 术后处理 术后压迫止血15 min，局部加压包扎，嘱其平卧8～12 h；静脉推注肝素600～1000 U/h，维持24 h。阿司匹林0．3 g， 1次/d，氯吡格雷75 mg,1次/d；同时继续用抗心绞痛药物。?
　　1．2．4 疗效判断 参照我国《经皮冠状动脉介入治疗指南》的标准^[3]，本研究手术成功的标准：靶血管管腔明显增大，残余狭窄＜50%，且获得心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级血流，无死亡、无急性心肌梗死、无急诊冠脉手术等并发症。?
　　1．2．5 统计学方法 采用χ²检验比较闭塞型和非闭塞型手术成功率，P<0．05差异有统计学意义。?
　　2 结果?
　　本组48例患者均行PTCA治疗，共扩张57支血管，其中左前降支36支，左回旋支12支，右冠状动脉9支；完全闭塞性病变24支, 成功率为75．0%(18/24)，不完全闭塞性病变33支，成功率为97．0%（32/33），二者比较差异有统计学意义(P<0．05)。PTCA失败的6例完全闭塞性病变中，2例导引导丝未能通过病变区，4例导引导丝通过，而球囊导管未能通过；1例非完全闭塞性病变术中出现心脏骤停而中止治疗。2例术后24 h内出现血尿，1例出现便血，分析与肝素抗凝有关，经停用肝素和止血治疗后出血消失。随访6～12个月，40例(83．3%)无靶血管再狭窄及与其相关的心绞痛、心肌梗死等并发症，8例(16．7%)因靶血管再狭窄而进行支架植入治疗。?
　　3 讨论?
　　AMI治疗的目的是尽快开通闭塞血管，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌，从而降低心力衰竭的发生率和病死率。20世纪80年代以来，静脉溶栓作为AMI的主要治疗方法之一，其简便易行，且疗效较好，可使AMI的病死率从25%～35%降至10%以下^[4]，但静脉溶栓疗法尚存在冠脉再通率不高，再梗死率高，禁忌证及不良反应较多等不足之处。?
　　近年来经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在AMI的治疗中越来越占有主导地位，与静脉溶栓治疗相比，PCI可以充分开通早期AMI的靶动脉，恢复TIMI 3级血流的成功率达90%～100%，具有IRA开通率高、残余狭窄率低、再梗死率低等优点^[5-6]。另外，对于高龄、高危以及合并心源性休克的AMI患者，PCI的治疗效果更明显优于溶栓疗法；特别是AMI心源性休克患者，静脉溶栓治疗不能显著降低其病死率，而PTCA的成功率可达54%～100%^[7]。亦有^[8]报道，与单纯静脉溶栓组比，PCI可使死亡、再梗等联合终点事件发生率下降40%。?
　　文献报道^[9]急诊PTCA的血管开通率约85%～98%，住院病死率为2．2%～8．3%。本组资料显示PTCA的血管开通率为87．0%,与文献^[9]相一致。需注意的是，PTCA后靶血管有一定的再狭窄率，支架植入治疗可解决PTCA后血管再狭窄的缺陷。本研究显示急诊PTCA 6～12个月后，靶血管再狭窄率为16．7%，经支架植入补救治疗后血管再次开通。同时本研究结果表明非完全闭塞性病变的PTCA成功率(97．0%)明显高于完全闭塞性病变的成功率(75．0%)(P<0．05)。?
　　急诊PTCA治疗急性心肌梗死的效果已经得到临床肯定，但由于其开展受到设备及人力的限制，广泛开展仍有待条件的成熟；同时由于冠脉内血栓形成是大多数急性心肌梗死的发病原因，静脉内溶栓治疗有较高的成功率，且不需要特殊设备和条件。因此，在条件不允许的，静脉溶栓仍然是主要的治疗手段，可选用效果好的溶栓药如rt-PA。研究^[10]证实rt-PA具有缩小梗死范围，改善心功能，提高患者生活质量和降低病死率的作用。?
　　综上所述，急性心肌梗死的PTCA治疗是使血管及早开通、恢复心肌灌注、挽救顿抑心肌的有效方法，其成功率高、死亡率低、患者恢复快、并发症少、再缺血和再梗死发生率低，值得临床进一步推广。?
　　
　　文献
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