乳腺癌根治术患者的围手术期护理

【摘要】 42例乳腺癌根治术患者的围手术期的护理体会。按照护理程序的5个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价，对42例乳腺癌根治术患者术前术后的心理状况，病情等进行正确评估，确定护理问题，制定周密的护理计划，落实有效的护理措施，及时评价。42例乳腺癌患者术后恢复快，创面愈合好，无并发症发生，能够积极主动应对自我形象的变化。认为重视乳腺癌根治患者中的心理问题，通过提早给予心理干预，术中密切配合医师，术后严密观察病情变化，加强切口和引流的护理，早期渐进性的患侧上肢功能锻炼，提高了护理质量和患者的生活质量。
　　【关键词】乳腺癌 根治术 围手术期 护理
　　
　　目前乳腺癌已经成为全球威胁女性健康的常见恶性肿瘤。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%~10%，仅次于子宫颈癌，但近年来乳腺癌的发病率呈上升趋势，有超过子宫颈癌的倾向。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位^［1］。乳腺癌的治疗目前仍以手术为主^［2］。因此，探讨和总结乳腺癌根治术患者的围手术期护理特点给乳腺癌根治术患者提供优质的护理服务相当重要。我科自2005年元月~2008年元月共收治乳腺癌患者42例，均行手术治疗，现将护理体会报告如下：
　　
　　1 临床资料
　　
　　本组乳腺癌42例，年龄33~68岁，平均年龄51岁。文化程度：初中及以下20例，高中10例，大专8例,大专4例,行乳腺癌根治术33例，行乳腺癌改良根治术9例。术后切口均甲级愈合，住院时间为16～30天。以上患者均为术中快速病检验证定为癌而行根治术。
　　
　　2 护理
　　
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 心理护理 ①创造良好的住院环境。向患者详细介绍病房设施、主管医师、责任护士及其病友，促进医患之间、病友之间的交流，提供安静、安全、整洁、舒适的环境。②建立良好的护患关系，同情关心患者，耐心听取患者的意见和要求并尽量满足需要。③重视患者家属的作用，特别是丈夫的关心、支持、鼓励家属多给患者以被爱的感觉。④加强术前宣教。根据患者的年龄文化程度，采用不同的宣教手段，为患者提供有关手术信息，介绍手术的重要性，必要性及安全性，介绍手术医师的技术水平,介绍成功的病例的与其交流。告知乳房重建的可能，使其对手术充满信心，减轻焦虑和恐惧感。
　　2.1.2 术前各项检查的完善 乳腺癌根治术切除组织多，损伤大，必须在患者心肺功能正常时方可进行手术，心肺功能不全者应待病情稳定后方可手术。术前还需做三大常规、凝血4项、血糖、血生化检查及其它相关辅助检查。
　　2.1.3 术前准备 术前指导患者注意保暖，预防呼吸道感染，指导有效排痰的方法，预防肺部并发症。术前1天做手术区皮肤准备，需植皮者还要做好供区皮肤的准备（如腹部或同侧大腿区），乳房皮肤溃疡者，术前每天换药至创面好转，乳头凹陷者应清洁局部，做抗菌素皮试。术前晚对睡眠欠佳的患者可口服舒乐安定片2片，以保证充足的睡眠。
　　2.2 术中配合 详细核对患者的信息，术中注意为患者保暖，妥善固定好体位，快速建立好静脉通道，对好光源。器械护士要反应敏捷，掌握手术的配合要点，能随机应变地跟上手术步骤，默契配合，详细清点器械以防遗留体内，术后要保存好切下的标本，及时送检。巡回护士加强巡视，注意观察生命体征和手术进展，积极配合保证手术的顺利进行。
　　2.3 术后护理
　　2.3.1 密切观察生命体征 按全麻病人术后护理，将患者安置在重症监护室48h，给予多功能的电监护仪监护，氧气以2~3L/min，从鼻导管吸入。每15－30min巡视病房一次，注意意识状态，每小时详细记录生命体征的变化及血氧饱和度，发现问题（异常）及时报告医师，做出处理。术后8h血压麻醉清醒平稳，可助患者取半卧位，以利呼吸和引流。
　　2.3.2 饮食的护理 术后8h无恶心、呕吐等麻醉反应时即可进食普食，指导患者进食高热量、高蛋白、低脂肪、多纤维饮食，以促进机体恢复，利于切口愈合，并为术后化疗，放疗机体耐受力打下良好的基础，对食欲差，进食少者予以静脉补充营养。
　　2.3.3 心理护理 患者由于乳房的缺失导致形体的改变产生自卑的心理和害怕术后的化疗产生恐惧心理，护士应理解、安慰和鼓励患者，耐心、细致、主动的交流，启发、诱导患者表达内心的感受和情绪，告知患者体形改变可作矫形手术、戴义乳等。工作中，护士还要主动与患者的家庭成员特别是其丈夫交流，了解其心理状态，介绍疾病知识，讲解情感支持与治疗的关系，告知良好家庭氛围可减轻患者的焦虑、抑郁情绪，树立战胜疾病的信心和意念。
　　2.3.4 疼痛的观察及护理 术后24h内切口疼痛较剧烈，而术后剧痛及其应激反应是造成术后并发症的关键因素^［3］。疼痛是患者产生抑郁的主要因素之一，疼痛达到一定程度，通常可引起患者生理和心理的变化，从而产生恐惧、痛苦和焦虑，最终导致抑郁情绪的产生；严重影响癌症患者的生活质量^［4］。因此应密切观察，及时评估疼痛程度，可在术前预防性的应用镇痛泵。镇痛泵效果不佳的情况下还可遵医嘱给予度冷丁、平痛新等镇痛药物，并且可都给患者自己一些缓解疼痛的非药物方法，如深呼吸、听轻、分散注意力及放松疗法等。
　　2.3.5 胸壁负压引流的护理 乳腺癌根治术后，皮瓣下常规放置引流管并接负压吸引，以便及时、有效地吸出残腔内的积液、积血，并使皮瓣紧贴胸壁。从而有利于皮瓣愈合^［5］。护理上应注意：①保持有效负压吸引，压力调节适当，连接紧密。②妥善固定引流管，引流管长短合适，防止翻身时扭曲、受压或脱出，经常挤压引流管，防止小血块堵塞。③病人起床时应将引流袋固定于上身衣服上。④为了保持无菌引流，应按照无菌操作原则及时倾倒引流液和更换引流袋。⑤密切观察引流液的量、颜色、性状并如实记录于护理单上。术后1~2日，每日引流血性液体约50~200ml，以后颜色及量逐日变淡、减少。⑥如术后8h引流量超过100ml，为全血性，可视为活动性出血，应立即报告医生及时止血处理。⑦术后4~5日，每日引流液转为淡黄色，量少10~15ml，创面与皮瓣紧贴，手指按压伤口同皮肤无空虚感，即可拔管。若拔管后有皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。
　　2.3.6 并发症的预防
　　2.3.6.1 患侧上肢水肿 患侧上肢水肿是因为患者侧腋窝淋巴结切除，头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致上肢淋巴回流不畅静脉回流障碍所致。护理：①勿在患侧上肢测血压、抽血或静脉输液等。②指导病人保护患侧上肢，平卧位时患肢下方用枕垫高10°~15°，肘关节轻度屈曲；侧卧位时屈肘90°放于胸腹部；下床活动时用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧肢体，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合，避免患肢下垂过久。③按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。肢体肿胀严重者，可戴弹力袖促进淋巴回流；局部感染者，及时应用抗菌治疗。
　　2.3.6.2 气胸 乳腺癌扩大根治术有损伤胸膜的可能，术后应加强观察。患者若感胸闷、呼吸困难，应作肺部听诊，叩诊和X线检查，以早期发现和处理气胸。
　　2.3.6.3 皮瓣坏死 观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录。手术部位用胸带加压包扎，使皮瓣紧贴创面，松紧度适宜，以维持正常血运为宜，观察患侧上肢远端血液循环，若皮肤呈青紫色伴皮温降低，脉搏不能扪及，提示腋部血管变化，应及时调整绷带或胸带的松紧度；若胸带或绷带松脱，应及时加压包扎。 2.3.7 早期循序渐进的患侧上肢功能锻炼 为尽快恢复患肢功能，应鼓励和协助病人早期循序渐进的进行患侧上肢的功能锻炼。具体分为四阶段进行：
　　第1阶段（术后24h内）：教患者活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。
　　第2阶段（术后2~3日）：教给患者可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于30°，后伸小于15°），每次3~5min，每日3次。
　　第3阶段（4~7日）：教患者练习屈肘活动，如用患侧手洗脸、刷牙、拧毛巾、端碗进食、握球等，还可用患侧手扪对侧肩及同侧耳，此阶段练习的次数与时间不限，以肢体不疲劳为度。
　　第4阶段（1~2周）：除继续进行前面阶段的训练活动外，加强肩部活动，以肩部为中心，前后左、右摆臂，初时弧度不宜过大；以姿势梳头，保持颈部不偏斜。拆线后，逐步加大肩部活动范围，如外展活动和爬墙姿势活动。术后7~10日内不外展肩关节，更不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。
　　2.3.8 出院指导
　　2.3.8.1 活动 术后近期避免用患侧上肢搬动，提取重物，继续进行功能锻炼。
　　2.3.8.2 避孕 术后5年内避免妊娠，以免乳腺癌复发。
　　2.3.8.3 适当参加家务劳动，注意劳逸结合，加强营养，多食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，定期来院化疗。
　　2.3.8.4 介绍改善自我形象的方法，避免衣着过紧，可佩带义乳，或在根治3个月后可视情况行乳房再造术。
　　2.3.8.5 教给患者健侧乳房自查的方法，以早期发现乳房癌复发的征象。
　　
　　3 结论
　　
　　3.1 乳腺癌是一种常见的恶性疾病，已成为危害女性健康的首要原因，在临床过程中除注意疾病本身治疗外还应注意患者的心理治疗，焦虑与抑郁，恐惧和担心是乳腺癌根治术最常见的心理问题。根据每个患者的文化程度不同，气质性格不同，选取有效、合理的沟通方式与患者及家属进行交流，早期针对性的心理干预，减轻了患者的焦虑、抑郁情绪，使患者及家属保持了良好的心态，增强了与疾病斗争的信心，同时为患者出院后重返社会、家庭，保持健全的心态奠定了良好的基础。
　　3.2 应用整体护理的护理程序，对乳腺癌根治术患者、精心的围手术期护理，有效地预防了各种并发症的发生，缩短了住院日期，减少了医疗费用，得到了患者与家属的好评，提高了护理质量，赢得了良好的效益与社会效益。
　　3.3 早期循序渐进的功能锻炼，可减轻患侧上肢水肿和功能障碍。手术的创伤往往破坏了正常的血管、神经和肌肉，造成上肢功能障碍，因此，术后早期进行患侧上肢功能锻炼能使被手术破坏了组织尽快建立侧肢循环，有利于患肢水肿，消退及手术部位浅感觉的恢复^［6］，可帮助患者恢复生活自理能力，可帮助患者恢复生活自理能力，提高生活质量。有的患者术后因为害怕疼痛和切口出血，影响愈合不敢活动，使患侧肩关节活动减少，组织粘连，瘢痕形成，加重了功能障碍程度。还有的患者活动过早，用力过大，可造成皮下积液，上肢水肿及瘢痕形成。所以，早期循序渐进的功能锻炼均由责任护士定时或随时进行床边指导，讲述锻炼步骤和方法，给予演示或手教，纠正了各种偏差，如姿势偏差、锻炼时间偏差等，使活动强度循序渐进、持之以恒，促进了患肢血液循环及淋巴回流，预防缓解淋巴水肿，松解软化瘢痕组织，改善肩关节活动障碍，并发症发生率明显降低。
　　
　　
　　1，5 曹伟新,李乐之.外科护.第4版.北京:人民卫生出版社,2006:184
　　2 吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2000:212
　　3 KEHLET H·Multimodal approach to control postoper ative pathophysiology and rehabilitation.Br－J－Anactn, 1997,78 (suppl) : 606
　　4 高明英,吴胜其.癌症病人抑郁状态的相关因素调查与护理对策.护理学杂志,2002,7(17) : 542
　　6 臧桂兰.乳腺癌根治术患侧上肢功能的康复锻炼.康复医药杂志,1992,7(1) : 37