眼前节麻醉下白内障手术

【摘要】 目的 阐述眼前节麻醉的方法和评估眼前节麻醉下行白内障手术的可靠性、有效性和安全性。 方法 眼前节麻醉的方法为0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉二次联合近角膜缘球结膜下2%利多卡因0.4ml注射。对552眼白内障患者经眼前节麻醉进行白内障手术，随机抽取同期552眼采用球后麻醉行白内障手术的患者作为对照组，比较两组患者麻醉镇痛效果和麻醉存在的并发症。 结果 球后麻醉组2眼术中黑朦，5眼球后出血，1眼中枢抑制，12眼后囊膜破裂，9眼术中有疼痛感；眼前节麻醉有5眼后囊破裂，41眼术中有可忍受的酸痛。2组患者均能较好地进行手术，眼前节麻醉中所有患者均能较好地配合手术，术中眼位可以很好地随医生的要求改变。结论 眼前节麻醉是一种白内障可靠、安全且并发症较少麻醉方法。
　　【关键词】眼前节麻醉 白内障 镇痛
　　
　　眼前节麻醉是在表面麻醉基础上联合近角膜缘球结膜下浸润麻醉的方法，此方法克服了单纯表面麻醉的不足，免避了球后麻醉的诸多并发症，是一种安全有效并发症较少的麻醉方法，我们利用此方法对552只眼白内障患者进行了手术。取得了满意效果。并与同期552眼球后麻醉下白内障手术进行了比较。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料 我们对552眼白内障患者采用眼前节麻醉方法进行了白内障手术，其中非超声乳化人工晶体植入455眼；超声乳化人工晶体植入97眼，男性192眼，女性250眼，年龄4~95岁，平均67岁，单眼362例，双眼80例。白内障类型为先天性、并发性、老年性。术前最佳矫正视力光感~0. 2所有患者进行全面详细的眼科检查，排除感染性，炎症性眼疾，患心脑血管、高血压、糖尿病的患者34眼，血压血糖控制在近正常范围，心脑血管患者经内科会诊，无严重手术禁忌症。随机抽取552眼同期在球后麻醉下进行白内障手术的患者，其中非超声乳化人工晶体植入482眼，超声乳化70眼作为对照组。
　　1.2 术前准备 由手术医师将眼前节麻醉方法及优点向患者做详细的解释，消除患者术前、术中的紧张恐惧心理，并做眼球追随光源向正前方及向下注视的训练，以便术中良好的合作。
　　1.3 方法 术前3分钟、1分钟各滴一次0.4%盐酸奥布卡因眼水（倍诺喜），手术切口选择鼻上方9~10点，或手术切口选择颞上方2~3点，于9~10点或2~3点近角膜缘球膜下注射2%利多卡因0.2ml，切口对侧近角膜缘球结膜下注射2%利多卡因0.2ml。白内障非超声乳化及超声乳化均采用巩膜隧道切口，行环形撕囊或开罐式截囊，水分离，非超声乳化手法碎核取除，超声乳化吸除核，清除残留皮质，囊袋或睫状沟植入PMMA人工晶体。对照组采用球后麻醉行白内障手术。
　　1.4 麻醉效果评定 根据患者术中配合及对疼痛的主诉情况分为三级。优：术中患者眼位能根据医生的要求注视，情绪平稳、完全无疼痛；良：基本能与手术者配合，有能耐受的一过性酸痛；差：患者高度紧张，眼位完全不能与手术医生合作，术中疼感明显。
　　
　　2 结果
　　
　　眼前节麻醉组与球后麻醉组麻醉效果见表1，两组麻醉镇痛效果P＞0.05，差异无显著性。
　　
　　两组麻醉方法并发症比较见表2，球后麻醉组出现一例较为严重的为中枢抑制，5例球后不同程度出血，2例术中黑朦，术后视力恢复，2例术后发生上睑下垂，12例后囊膜破裂，31例术中有疼痛感；眼前节麻醉组5眼后囊破裂，22眼术中有可耐受的一过性酸痛。 　　3 讨论
　　
　　球后麻醉已成为白内障手术普遍采用的方法，已得到广泛认同，是一种较为安全有效的麻醉方法。然而球后麻醉的并发症已不容忽视，严重的并发症可造成死亡。本资料球后麻醉有一例中枢抑制，所幸经积极抢救脱离危险。本组球后麻醉并发症明显多于眼前节麻醉组。单纯表面麻醉存在麻醉效果不够理想，手术中当触及虹膜及睫状体时产生一定的疼痛感^［1］。我们采用眼前节麻醉方法既克服了球后麻醉并发症多的不足，又解决了表面麻醉术中疼痛的缺点，是一种安全有效、并发症少的麻醉方法。
　　眼前节麻醉是在表面麻醉基础上联合近角膜缘球结膜下微量麻醉剂浸润麻醉的方法，不是广泛意义上球结膜下麻醉剂注射，笔者将此麻醉方法命名为眼前节麻醉。所用表面麻醉剂为0.4%盐酸奥布卡因眼水，2%的利多卡因麻醉剂作用3点9点于近角膜缘球结膜下，3点9点角膜缘是神经纤维集中通过的地方。以表面麻醉作为基础，联合近角膜缘球结膜下浸润麻醉两者协同作用于眼前节组织，达到完美镇痛的麻醉效果。表面麻醉剂对角膜、球结膜麻醉作用较好，而对巩膜、虹膜、睫状体次之；而近角膜缘球结膜下浸润麻醉对角膜、巩膜、虹膜、睫状体等眼前节组织镇痛效果明显^［2］。角膜、巩膜、虹膜、睫状体由三叉神经的感觉神经支配，这些神经末稍均经过近角膜缘组织及角膜缘附近组织到达相应的组织末端，角膜缘有丰富的血管网，近角膜缘球结膜下的利多卡因，通过直接或间接的作用，使得眼前节组织得到有效的麻醉，术中即使接触虹膜也无明显疼痛，但对睫状体的麻醉作用有些患者不十分理想，术中应尽量避免接触睫状体。盐酸奥布卡因作用时间短，利多卡因作用时间稍长，两者补充确保术中术后无明显疼痛。白内障手术仅局限于眼前段，因而，眼前节麻醉安全有效。
　　本组资料有一例4岁女童，双眼先后采用眼前节麻醉成功施行了白内障手术，也有一例95岁高龄患者采用此麻醉方法进行了白内障手术，对患心脑血管、高血压、糖尿病患者采用此麻醉方法，手术更安全，眼前节麻醉下开展小切口手法碎核与白内障超声乳化手术一样安全。在防盲工作中有使用价值。
　　眼前节麻醉与球后麻醉的镇痛效果临床验证差异无显著性。前节麻醉节省时间，减少手术操作步骤，术中不需固定眼位，不需压迫软化眼球，避免了球后麻醉眶压、球内压增高的现象，两组资料后囊膜破裂，前节麻醉少于球后麻醉，我们认为可能系眼内压升高造成，前节麻醉术中眼内压相对稳定，而球后麻醉眶内压增高，眼内压增高，后房压增高，极易造成后囊膜破裂。眼前节麻醉术中术后并发症明显少于球后麻醉组，但眼前节麻醉不能保证眼球静止不动，眼球运动对内眼手术是不安全的，术前应向患者说明此麻醉的优点，消除患者的恐惧情绪，做注视训练，对术中保证与手术医师合作极为重要。对高度紧张和难以沟通患者；对初学白内障手术者我们不提倡此麻醉方法，对球后麻醉下熟练开展白内障手术的医师，我们认为此麻醉方法值得推广。
　　
　　
　　1 卢海Harry B Grabow.表面麻醉下白内障超声化术［J］.实用眼科杂志，2000，18（3）：167-169
　　2 刘家琦,李凤鸣.实用眼［M］.北京：人民卫生出版社，1984：18-24