连续性肾脏替代治疗对多功能脏器衰竭的护理对策
【摘要】 目的 通过连续性肾脏替代及护理达到提高多功能脏器衰竭病人的生存率。方法 19例病人采用CVVH（连续性血液滤过）、CVVHD（连续性血液透析）、CVVHDF（连续性血液透析滤过）。结果 19例病人通过连续性肾脏替代治疗，均延长生命。其中，好转13例，占68.5％，死亡6例，占31.5％。结论 做到细致、认真的观察和护理；缓慢、均匀的超滤；及时、及早的治疗是降低多功能脏器死亡的保障。
【关键词】 连续性肾脏替代治疗；多功能脏器衰竭；护理
MODS（多功能脏器衰竭）以水、钠潴留，充血性心力衰竭，全身炎性反应及严重电解质紊乱、酸碱失衡为临床表现。报道［1］MODS病人两个器官功能脏器衰竭的病死率为50%～60%，而四个或四个以上脏器功能衰竭的病人,死亡率几乎达到100%。而CRRT（连续性肾脏替代治疗）在救治MODS中是一个重要的治疗方法，它可缓慢平稳的消除体内潴留水分和大量中分子物质，如炎症介质，并具有血液动力学稳定的优点，不仅用于肾脏替代治疗，而且治疗MODS成功率较高。现将沈阳军区总2003年5月—2008年3月应用CRRT治疗19例MODS病人的护理对策介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例，男13例，女6例；年龄21～82岁，平均年龄55岁。其中药物中毒3例，人工流产术后1例，大面积烧伤1例，重度创伤2例，呼吸衰竭4例，其他8例。
1.2 治疗方法 治疗模式：CVVH（连续性血液滤过）、CVVHD（连续性血液透析）、CVVHDF（连续性血液透析滤过）。血管通路在原有病人的动、静脉瘘基础之上和实施颈静脉、股静脉进行插管为主。空心纤维：AV600、HF1200、D-30NR、AN69。 CBP机器分别使用ACCURA、KM-8900、Prismaflex。置换液根据病人具体情况，遵医嘱自配。前置换液一般设为2000～4000ml/h；后置换液1000～2000 ml/h。通常在每4000 ml置换液中需输入重曹注射液250ml，但还要根据病人pH值情况进行有效的调整。钾离子一般每4000 ml置换液中加 10%KCl 11～13ml。治疗时间为10～24h，平均12h，其中治疗12h更换透析器及管路。
1.3 治疗结果 19例病人通过连续性肾脏替代治疗，均延长生命。其中，好转13例，占68.5%;死亡6例，占31.5%。
2 方法与护理
2.1 CRRT前的准备 （1）迅速建立有效的血管通路，2例在原有的动静脉瘘通路外，对于没有血管通路的急性重症患者均采用在股静脉或颈静脉处置入双腔静脉插管，保证足够的血流量150～200ml/min。（2）根据患者具体病情，配制置换液，一般为，生理盐水3000ml，5%葡萄糖1000ml，葡萄糖酸钙30ml，硫酸镁3.2ml，采集到营养液袋中待用。（3）冲洗血滤器和管路，需使用500 ml含4000IU肝素的生理盐水，冲后浸泡30min待用，尤其无肝素治疗的病人，更为重要。（4）掌握病人的基本病情，如生命体征、凝血机制、有无出血情况、血液生化、血管通路局部情况等。特殊病例，根据病情掌握基本的观察能力。
2.2 抗凝应用 （1）MODS患者，常伴有凝血功能异常，尤其手术后重症及创伤的患者要做到检验、监测数值心中有数，根据医嘱准确采用无肝素和低分子肝素进行，一般首剂低分子肝素可根据体重50～100IU/Kg，或首剂给予500IU～1200IU，维持量5IU～10IU/（Kg·h）使肝素溶液在泵的作用下均匀进入体内，达到有效的体外循环。（2）通过观察机器的报警装置，如静脉压、动脉压、跨膜压、血流量，以判断肝素的用量情况。另外要认真观察静脉壶是否有血凝情况的发生，因该处血液流动缓慢，存在气血接触面，约20%～30%发生静脉壶凝血［2］，所以治疗中要定期检查。（3）无肝素治疗时，要定时冲洗透析器及管道，一般间隔0.5～1h。冲洗时用生理盐水，每次150～200ml，冲洗时要停止置换液，并观察有无滤器堵塞，如有堵塞，有效滤器面积减少要及时通知医生，及时更换滤器或加大前置换量及生理盐水的冲洗量，并做到对于冲洗生理盐水要1 ：1超滤体外。（4）在使用肝素过程中，认真观察有无皮肤黏膜出血、二便颜色及血压的改变，发现异常及时处理。（5）掌握全血微凝监测系统机的使用，在CBP治疗过程中每2～4h或需要的情况下，采血测值，并准确、及时根据处理数据，调整肝素量。
2.3 有效应用药物 （1）根据病情选择治疗模式和调整血流量，由于滤器的通透性较强，可滤过较大的分子，所以治疗中不主张应用药物，以免在治疗过程中被滤出，达不到治疗目的。（2）由于重曹与钙易发生结晶，在配置置换液中不可以混放一起，一般治疗中，要从病人静脉给予，不可在机器的管路中注入。（3）10%KCl注射掖的给予可根据病人的血钾情况灵活进行调整，并可加入置换液中一起输入，但一定要给予监测。
2.4 及时观察病情 （1）治疗时要认真观察生命体征，防止超滤过快。当病人出现心率失常、心率过快、血压下降等情况，要调整超滤、血流量。（2）若病人出现呼吸困难、心衰、肺水肿、周身水肿等情况，需要在监测血压的情况下，加大超滤，提高置换量。（3）若病人发热可通过加温器，降低透析液温度，达到物理降温效果。（4）若病人出现皮肤、黏膜有出血点及二便潜血阳性时，一定要及时调整肝素的用量，防止发生大出血。
2.5 熟练掌握机器的使用 （1）气泡在体外循环中，是导致溶血的一个重要因素，所以在每袋置换液用完后，机器会自动报警提示更换，更换时要避免人为地将空气进入置换液管路中。避免置换液实际进入量少于机器测算量，而导致失衡报警。（2）治疗中随时观察静脉壶的液面，若液面过低要及时调整，以免空气进入血滤器，引起凝血。使有效滤过面积减少，甚至空气栓塞造成严重事故。（3）认真做好机器自检工作，熟练掌握机器的操作和处理故障，对于各种问题，处理及时。
2.6 静脉导管的护理 （1）对于留置股静脉和颈静脉导管病人，在CBP过程中要观察病人局部插管情况，并嘱病人在翻身时，不能牵拉留置导管及过度弯曲，以保证管路的通畅。（2）深部留置插管容易并发感染，所以无菌操作及细致护理是非常重要的，每天要换药1次。如局部发红，可使用红外线照射或局部使用抗生素。（3）如病人血流量不足，应在无菌条件下进行调整插管位置。操作时将肝素帽取下，要浸泡于0.5%过氧乙酸溶液中30min后取出，用生理盐水冲洗后，放入75%酒精中备用。（4）治疗结束后，常规消毒动、静脉接口，并分别注入0.9%氯化钠20 ml冲洗管道内余血，一定要冲洗干净，再将12500IU的肝素溶液1支加生理盐水2ml分别注入动、静脉端各1.4ml、1.6ml，更换无菌敷料包扎固定，待用。
3 结论
CRRT可根据病情在病人床旁治疗，是近来起来的一项新技术，已广泛用于治疗MODS病人，其溶质和液体的清除较持续、缓慢，并且滤器的血膜反应小，生物相溶性好，通透性和吸附能力强，能较好清除中、大分子、炎症介质，血流动力学稳定［3］。可以平稳地达到维持水、电解质、酸碱平衡，为综合抢救创造了稳定的环境。所以我们认为熟练的CRRT技术要在严格无菌操作常规中进行，做到细致、认真的观察和护理；缓慢、均匀的超滤；及时、及早的治疗是成功的保障。同时正确选择治疗模式；准确设定各项治疗参数；正确判断各种报警并及时解除是的护理方法。
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1 季大玺，谢红浪，龚德华.连续性血液净化在多器官功能障碍综合征中的应用现状.实用外科杂志，2002，22：112.
2 周彩平.连续性血液净化血管通路的护理，护杂志，2002，17（11）：843.
3 张军，陶立坚，宁建平，等.连续性静脉血液滤过和血液透析对急性肾衰竭患者HGF的影响.中国医师杂志，2005，7（2）：171-173.
