老年胰十二指肠切除术后胃瘫的相关因素与护理

【摘要】  本研究分析了16例65岁以上老年胰头癌行胰十二指肠切除术后并发胃瘫的临床资料，探讨老年胰头癌患者围手术期发生胃瘫并发症的相关因素，提出术前有针对性地预防方法和术后对并发症的有效措施及护理。

【关键词】  老年胰头癌；胰十二指肠切除术；胃瘫；护理

    胰腺癌是消化系统中少见的恶性肿瘤，发病率逐年升高，胰头是胰腺癌的高发部位［1］。胰十二指肠切除术是目前胰头癌最为有效的治疗方法，术后生存率高于其他治疗方法［2］。随着人口向老龄化，临床上老年胰头癌患者（年龄>65岁）越来越多。胰十二指肠切除术难度高，危险性大，出现术后并发症的几率高，其中胃瘫是胰十二指肠切除术后最常见并发症。胃瘫的发病率在7%～41％之间［1, 6～8］。因此，我们对胰十二指肠切除术后护理提出了很高的要求，手术的成功与否与护理质量的高低有着重要关系。现对本院1994年1月～2000年12月间收治的16例老年胰头癌患者作回顾性分析，将胰十二指肠切除术后，胃瘫患者的护理经验如下。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  我院自1994年1月～2000年12月间收治178例胰头癌患者，其中 16例行胰十二指肠切除术后并发胃瘫，其中男12例，女4例，中位年龄71.5岁，最小65岁，最大78岁。

    1．2  手术方法  16例均实行胰十二指肠切除术。手术包括探查、切除和消化道重建三个主要步骤。切除范围包括胆总管下端、胆囊、胰头、十二指肠、部分空肠、部分胃以及上述器官周围的淋巴结。手术均采用Child术式进行消化道重建。

    2  结果

    16例胰头癌患者行胰十二指肠切除术后均有胃瘫发生，均于3～12周保守治疗及精心护理后痊愈出院。

    3  相关因素

    3.1  老年患者的生理特点  65岁以上的老年人，随年龄增长，重要脏器功能退化，身体代偿能力差，尤其是肝脏解毒功能减弱，肠蠕动减弱。自身并发症明显增多等。

    3.2  老年胰头癌患者的特点

    3.2.1  临床表现不典型  主要以皮肤巩膜黄染、腹部不适以及消化道症状为表现。上腹部不适是胰头癌的重要症状［1］。本组病例中上腹部疼痛占69.7％（11/16）。其中比较明确的腹痛者占64.5％（7/16），其原因可能是肿瘤压迫胆道和胰管，进食后胰液、胆汁分泌增加，使胰腺以及胆管内压力增高，导致疼痛。另外肿瘤压迫腹腔神经丛也会导致疼痛。部分患者就诊前半年出现渐进性疼痛，伴纳差、腹胀、腹泻等消化不良表现，晚期常为持续性钝痛或剧痛［3］，此外梗阻性黄疸为胰头癌的典型症状。纳差、消瘦为胰头癌的常见表现［3］。

    3.2.2  伴发疾病多  本组88％的患者伴有内科疾病，以心血管疾病和糖尿病多见。本组病例中有14例患有糖尿病，2例患有高血压、冠心病。这些伴发疾病的存在降低了老年人的耐受能力，增加了手术风险。所以术前要详细询问病史，全面体检，充分评估重要脏器的功能状态，并协同有关科室做好防治措施，提高手术安全性。老年病人术前准备充分与否与预后密切相关。这些并发症也同样影响患者的术后肠道功能的恢复，特别是糖尿病患者多有迷走神经的病变，胃窦收缩次数以及程度均减少，容易发生胃排空障碍（DGE）［4］。

    3.3  手术损伤  手术后交感神经兴奋，兴奋的交感神经纤维可通过多种神经反射抑制胃肠动力，另外手术切除了作为起搏点的十二指肠，胃的节律性活动消失导致DGE［5］。

    3.4  与术中过多的空气或氧气吸入胃内有关  手术过程中导致胃内吸入过多的空气或氧气，使胃过度膨胀，胃壁肌肉麻痹，术中、术后未作胃肠减压处理而发病［6］。

    3.5  与术后伴随腹腔其他并发症有关  多组研究表明［7］，术后伴随腹腔其他并发症：胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、腹腔出血以及再次手术者，其胃排空障碍的发生率明显升高。

    3.6  术后营养不良状况  营养状况不佳，可导致水电解质紊乱、酸碱失衡，进而导致DGE发生率增加。

    4  护理

    胃排空障碍（Delayed gastric emptying，DGE），又称胃瘫（Gastroparesis），其定义为术后7天以上患者仍不能耐受常规饮食或术后胃潴留需要胃肠减压7天或≥10天［8］。DGE是胰十二指肠切除术后常见并发症，其发生率各家报道不同，在7%～50％之间。在多数学者报道中，DGE占胰十二指肠切除术后并发症的首位，与胰十二指肠切除术后的其他并发症（胰瘘、胆瘘、肠瘘、出血、术后感染）相比，DGE不会导致生命危险，但胃瘫的发生可给患者带来很大的痛苦，延长住院时间，增加患者的医疗费用。长期放置鼻饲管带来不适、各种检查带来的痛苦等等，均可加重患者的生理和心理负担。因此我们做以下护理干预。

    4.1  DGE患者的心理护理  关心和安慰、尊重、体谅患者，取得患者和家属的配合，增强患者的信心是过程中必不可少的条件。消除紧张和恐惧感，保持情绪稳定，避免不良刺激。讲解与疾病和手术相关的知识，向患者及家属解释手术的必要性，并重点介绍我科人员技术与设备，树立患者战胜疾病的信心。

    4.2  积极治疗原发病、控制感染、控制血糖  胰头癌患者常合并高血糖，应注意检查血糖，术前应控制血糖，以利于提高手术耐受力，减少术后感染。指导患者术前饮食控制，而应用胰岛素是控制血糖的关键。术前宣教内容还有正确的咳痰方法，深呼吸的技巧。术前指导是患者术后恢复的关键。

    4.3  保持胃肠减压通畅  密切观察引流液的性质、气味、颜色，准确记录引流量，及时做好口腔护理，保持口腔清洁。有效的胃肠减压可以吸出吞咽的气体以及分泌的胃液。减轻胃腔的膨胀，有利于胃壁的血液循环、加速炎症的吸收，减轻胃壁水肿。

    4.4  遵医嘱应用红霉素及胃动力药物

    4.4.1  红霉素  是一种大环内酯类的化合物，同时还可以和胃动素受体结合，具有最强的促进胃肠动力的作用。本组10例应用红霉素1mg/kg，加入50ml生理盐水中静脉点滴，15min内滴完，每日3次，可诱导胃性收缩，并且这种收缩可沿小肠向下传导，形成蠕动波，用药效果显著。用药3天，观察患者排气以及胃肠蠕动的情况，较用药前均有改善。其中红霉素应用中有6例病人有不同程度的心慌、恶心不适等症状。所以在应用该药物时，护士应认真观察，需要根据患者的自身情况用药，发现问题及时报告医生。

    4.4.2  胃动力药及其他治疗方法  （1）胃动力药有甲氧氯普安、甲氨酰甲基胆碱、西沙比利、吗丁啉等都能改善PD术后胃排空。本组中6例应用甲氧氯普安10mg TID。同时应用吗丁啉20mg研碎后胃管注入夹闭1h。3周后胃肠恢复。（2）遵医嘱配合其他治疗方法：10%高渗盐水100～200ml洗胃，2～3次/d，减轻幽门水肿，刺激胃蠕动。（3）胃镜机械刺激，使胃平滑肌蠕动增加。（4）中药灌肠，肠通、四磨汤等。

    4.5  饮食护理  遵医嘱进行营养支持治疗，注意纠正水电解质酸碱平衡紊乱，补充微量元素以及维生素，全胃肠外营养。肠内营养可以促进胃肠功能的恢复，是治疗胃瘫的有效措施［6］。胃动力恢复后，给予营养丰富且易于消化的无刺激流食－半流食－软食，开始少量多餐，以后改为普食。

    4.6  针灸  针灸疗法或合并应用皮肤电刺激，可促进胃肠动力。无论动物实验还是临床研究都已经得到证实。虽然其确切机理尚不明了。应用温针灸疗法（针刺与针灸相结合）疗效更显著［9］，本组病例中，应用针灸治疗术后药物治疗无法治愈的胃排空障碍16例，14例症状得到完全缓解，2例好转。其中针灸组7例，全部有效。5例治愈；温针灸组9例，全部治愈，可见温针灸组效果优于一般针灸组。

    5  小结

    胃瘫是一种功能性疾病，基于其病理生理机制，治疗的重点应在常规治疗的基础上，并针对患者病情选用中西医药物刺激胃肠蠕动和激素分泌，诱导胃肠整体功能恢复，达到治愈胃瘫的目的。本组病例中，我们分析了老年患者胰头癌行胰十二指肠切除术后并发DGE的患者的相关因素，并采取了相应的护理措施，取得了良好的临床效果，经过保护治疗和精心护理，15例于术后3～6周恢复胃动力，1例患者在术后12周才恢复进食，16例患者全部痊愈出院。无一例患者行再次手术。

【】
  1 Adsay NV,Conlon KC,Zee SY,et al.Intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas:an analysis ofin situ and invasive carcinomas in 28 patients.Cancer ,2002,94:62-77.

2 倪泉兴，张群华, 傅德良，等.中晚期胰头癌的外科切除治疗.中华外科杂志，2001，39：508-510.

3 吴建雄，邵永孚，荣维淇,等.178例胰头癌的诊治分析.中华肿瘤杂志，2002，24 ：498-499.

4 周易冬,肖毅,赵玉沛,等.中华普通外科杂志,2002,17（11）：671-672.

5 FURNESS JB ADYNAMIC ILEUS，ITS PATHOGENESIS AND TREATMENT.MEDICAL BIOLOGY,2002,52：82.

6 蒋劲松.肠内营养在胃瘫治疗中的作用.浙江实用医学，2002，7（4）：199-200.

7 khe T．Ｃ．Ｔran.Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy Versus Standard Whipple Procedure:Aprospective,Randomized,Multicenter Anysisof 170 PATIENTS With Pancreatic and Periampullary Tumors.Ann Surg2004,240（5;738-745） .

8 Braasch JW,Rossi RL,WatkinsE,et al.Pyloricand gastric preserving pancreatic resection. Ann Surg,1986,204:411.

9 孙华.温针灸在术后胃瘫治疗中的作用.针灸临床杂志,2003,19（6）:38-40.