颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管在血液灌流治疗急性中毒中的临床护理

【摘要】  目的 探讨颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管在血液灌流急性中毒中的血路管理。 方法 将18例患者分成三组，一组6例，分别行颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管术，以血流量、再循环血量、治疗时间、使用肝素量、不良反应作为观察指标，比较三种血管通路在血液灌流治疗急性中毒中的优势。 结果 现颈内静脉的血管通路在血液灌流治疗急性中毒中有明显优势。结论 为了减少血液灌流治疗急性中毒中的不良反应，提高治疗效果，推广应用颈内静脉作为血液灌流治疗急性中毒的首选血管通路。

【关键词】  中毒；血液灌流；护理

急性中毒是基层的常见病，具有发病率高，起病急、进展快、病死率高等特点。毒物进入体内后，身体迅速出现一系列的临床症状，临床上常用的治疗方法有药物治疗、血液透析、血液灌流、血浆置换等，尤其是血液灌流效果得到肯定。在血管通路的建立上，临床多选用颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉三组血管建立临时通路，作为血液灌流的关键环节之一，建立和维护血管通路的效能是血液灌流患者医疗护理过程中十分重要的，一个理想的血管通路应当能够为血液灌流提供足够的血流量，而且并发症少。本科于2007年12月至2009年1月，针对血液灌流血管通路管理问题进行观察对比，比较颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉三种血管通路的治疗效果，发现颈内静脉血管通路明显优于其他两种血管通路。以血流量、再循环血量、治疗时间、使用肝素量、不良反应作为观察指标，观察颈内静脉置管对血液灌流治疗急性中毒的治疗作用及优势，为急性中毒的治疗寻求优质的血管通路。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  2007年12月至2009年1月在我院住治疗的急性农药中毒患者18例，男6例，女12例，年龄18～65岁，敌敌畏中毒11例，敌百虫中毒7例，均为口服中毒，均于服药后1～2 h就诊。采用颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉建立临时血管通路各6例。

    1.2  材料  血液灌流器为丽珠HA230型树脂灌流器，血液透析双腔导管为艾贝尔血液透析中心静脉导管，费森尤斯4008S型透析机。

    2  三种血管通路的优缺点比较

    2.1  中心静脉留置导管的特点［1］  见表1。表1  中心静脉留置导管特点

    2.2  血流量  由于颈内静脉直接置入右心房，故不受体位限制，血流量稳定，6例患者取半卧位或平卧位都不影响血流量，每分钟血流量稳定在180～220 ml。6例锁骨下静脉置管患者，4例血流稳定，2例出现“贴壁”，需“动静脉”反向连接，增大了再循环血量，延长灌流时间。6例股静脉置管患者，4例患者取平卧位，血流稳定，1例由于合并心衰要取半卧位，出现导管打折， 需“动静脉”反向连接,也因增大了再循环血量，延长灌流时间,影响灌流效果，1例患者由于烦躁，出现“贴壁”，需经常转动透析导管，才能使血流量达到180 ml/min。

    2.3  再循环血流量  血液透析时血管通路再循环，是部分已透析过的血液不经过体循环，直接从静脉端向动脉端回流，它降低了血液中溶质的量，使血液中可透析的溶质浓度低于全身血液该物质的浓度，削弱了透析效率，影响了透析的充分性。中心静脉导管不存在心肺再循环［2］，只存在通路再循环。据相关报道，颈内静脉插管再循环率为（5.44±2.63）%［3］,股静脉和锁骨下静脉插管再循环率为（17.40±13.38）%。若颈内静脉插管反向连接时再循环率为（25±16）%，股静脉插管反向连接时再循环率比例可高达64%和78%［4］。由此可见，选择颈内静脉置管作为血液灌流的血管通路有明显的优势。

    2.4  治疗时间  6例颈内静脉置管患者于血液灌流1.2 h后神志开始改善，6例锁骨下静脉置管患者于血液灌流1.5～2 h后神志开始改善，6例股静脉置管患者于血液灌流1.4～2 h后神志开始改善，由此可见，选择颈内静脉置管作为血液灌流的血管通路在治疗时间上有明显的优势。

    2.5  肝素用量  在进行血液灌流前对18例患者作凝血功能试验，凝血功能均正常。6例颈内静脉置管患者由于血流量稳定,常规肝素化，无出现凝血现象。6例锁骨下静脉置管患者中，4例血流量稳定，常规肝素化治疗，无出现凝血现象,2例出现“贴壁”患者，由于血流不稳定，需每小时增加肝素4 mg。6例股静脉置管患者中，4例血流量稳定，常规肝素化治疗，无凝血现象出现，1例患者由于烦躁不安,出现“贴壁”，由于血流不稳定，需经常转动导管,每小时增加肝素4 mg,1例导管出现打折的患者，每小时增加肝素6 mg。由上可见，颈内静脉置管在肝素用量控制上优于锁骨下静脉和股静脉。

    2.6  不良反应  18例患者置管过程顺利，无即刻并发症出现。于透析结束后30 min～2 h,观察出血情况,1例颈内静脉、2例股静脉、2例锁骨下静脉置管患者出现术口渗血，1例股静脉置管患者出现术口渗血和皮下出血，1例股静脉置管患者于第二天再行灌流治疗时,发现导管堵塞。

    3  讨论

    从上述报道中,通过18例患者在血液灌流中的血路护理管理中发现:股静脉置管穿刺操作方便,致命性并发症少,但患者必须取平卧位,若患者并发心功能不全时取半卧位,或烦躁不安时,易引起导管打折或“贴壁”现象,以致血流量不稳定,致使血液容易凝固,使用肝素量较大,容易并发出血,而且重复再循环血量大,影响灌流器的吸附,延长吸附饱和时间。锁骨下静脉置管技术要求高，发生气胸机会1%～10%［3］，血流稳定性差，比股静脉更易“贴壁”，经常要“动静脉”头反向连接，增大了再循环血量。颈内静脉多选择右侧，由于导管直接置入右心房，因此血流较稳定，使用肝素量相对较小，重复再循环血量（5.44±2.63）%,明显小于股静脉和锁骨下静脉，灌流器的吸附饱和时间相对缩短，而且穿刺技术风险较锁骨下静脉低，致命性并发症罕见，较股静脉易于固定，患者感觉较舒适，便于重复治疗使用。穿刺点暴露，便于护士观察术口情况，护理方便。

    不同血管通路护理中发现，以血流稳定性、临床症状、治疗时间、不良反应、肝素用量为观察指标，明确颈内静脉置管在血液灌流治疗急性中毒中的作用和优势，值得临床推广应用。

【】
  1 赵卫红.血液透析患者血管通路的选择、检测及其相关并发症的治疗——临时性血管通路血管操作、维护及并发症处理.血液净化，2007，6（7）：358-360.

2 Ronco C,Levin NW.Hemodialysis Vascular Access and Peritoneal Dialysis Access.Contrib Nephrol.Switzerland：Basel Karger,2004,254-268.

3 李辉.血液透析患者通路再循环的观察及护理对策.中国血液净化,2006,5（10）：758.

4 郁佩青,徐琴君.血管通路再循环影响因素的研究进展.中国血液净化,2007,6（10）：557-561.