溶栓治疗急性脑梗死78例体会

【摘要】  目的 评价尿激酶对不同梗死部位、范围、合并症的急性脑梗死静脉溶栓的疗效及安全性。方法 对符合入选标准患者给予国产尿激酶100~150万u静脉滴入。依照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》进行神经功能评分，随诊3个月。结果 3 h以内溶栓3个月后临床完全恢复或基本完全恢复的比例占81.5%，3~6 h溶栓恢复比例占51％。并发颅内出血3.85％。结论 溶栓疗效是肯定的，其中3 h以内溶栓效果明显优于3~6 h。单纯基底节或放射冠区、椎－基底动脉部位的溶栓效果较好，心源性栓塞或并发糖尿病患者溶栓治疗效果差，无效或死亡的病例中，均为大面积脑梗死。

【关键词】  超早期;脑梗死；尿激酶；溶栓

急性脑梗死是由于脑血管局部血栓形成或颅外栓子栓塞动脉导致脑血流灌注障碍的疾病。近年来，脑梗死的发病率呈逐年上升趋势，寻找有效的治疗方法成为目前迫切的需要。随着对其病理生理的不断了解，脑梗死的早期溶栓治疗成为当今脑血管疾病的一个主要研究课题，国内和国外的许多大规模试验已经证实超早期溶栓治疗是现有治疗方法中行之有效的方法之一。我院自2001年至今收治的78例脑梗死溶栓治疗病例，均符合第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准［1］，现对以上资料进行临床分析，从而对溶栓治疗的时间窗、适应证、梗死部位、并发症与预后的关系等进行综合评析。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  78例脑梗死患者中男36例，女42例，年龄33~78岁，发病后3 h以内溶栓27例，3~6 h 51例。颈内动脉系统梗死66例，椎-基底动脉梗死12例。既往病史风心病、房颤8例，冠心病、房颤12例，糖尿病29例，TIA 5例，高血压37例，癫痫2例，二尖瓣手术1例，脑梗死6例。24~48 h后复查脑CT或MRI大面积脑梗死18例，基底节区梗死35例，放射冠区梗死9例，半卵圆中心4例，双侧小脑梗死4例，脑干梗死4例，丘脑梗死2例，基底动脉尖综合征2例。

    1.2  方法

    1.2.1  病例入选标准  （1）年龄＞18岁；（2）时间＜6 h；（3）表现颈内动脉或椎-基底动脉卒中；（4）脑CT排除脑出血，无责任病灶；（5）溶栓前血常规、凝血四项正常；（6）血压＜180/120 mm Hg。

    1.2.2  病例淘汰标准  （1）PT＞15 s、APTT明显延长、NR＞1.7；（2）血小板计数＜10×109/L；（3）血压＞180/120 mm Hg；（4）入院后神经系统体征迅速改善；（5）3个月内有卒中、脑外伤与手术史；（6）单纯共济失调，构音障碍，感觉障碍，轻偏瘫者；（7）血糖＜2.8 mmol/L或＞22.2 mmol/L；（8）近1个月内有胃肠道出血者。

    1.2.3  给药方法  国产尿激酶UK 100~150万u+生理盐水100 ml，30 min内静脉滴入，随后应用706代血浆+血塞通10~14天，溶栓次日加用阿司匹林0.3 g每天1次，10天后改为0.1 g，每天1次。

    1.2.4  观察指标  溶栓后24~48 h内复查脑CT或MR，应用1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的《脑卒中神经功能缺损评分标准》进行神经功能缺损评分［1］。基本痊愈：CSS减少91%~100%；显效：CSS减少46%~90%；有效：CSS减少18%~45%；无效：CSS减少17%以下；恶化：CSS增加18%以上。

    2  结果

    对患者进行3个月随诊观察，3 h内溶栓者痊愈18例，显效4例，好转3例，无效1例，死亡1例。3~6 h内溶栓者痊愈13例，显效13例，好转11例，无效10例，死亡4例。

    溶栓后出现的并发症：出血性梗死1例，脑实质出血（小量）2例，上消化道出血4例，泌尿系出血1例，口腔黏膜出血1例，皮肤淤血1例。

    3  讨论

    急性脑梗死是目前最常见的致残、致死疾病之一，因脑组织对缺血的耐受性差，故超早期的成为最关注的治疗时间。溶栓的宗旨在于使闭塞的血管再通，迅速恢复脑血流，挽救半暗带。目前欧洲卒中溶栓安全实施监护研究（STTS-MOST）肯定了在常规实践中静脉溶栓的安全性和有效性［2］。而我国早在“九五”攻关课题中，临床对照研究结果显示应用尿激酶溶栓治疗急性脑梗死是安全、有效的。故溶栓治疗成为越来越关注、越来越普遍应用于临床的一种治疗方法。

    通过对我院进行溶栓治疗的病例资料显示：3 h以内溶栓3个月后临床完全恢复或基本完全恢复的比例占81.5％，而3~6 h以内其恢复比例占51％，3 h以内溶栓效果明显优于3~6 h，与相关结果相一致［3］，所以在时间窗上，还应尽量提早溶栓时间，减少致残率。

    在痊愈或显效的病例资料中，单纯基底节或放射冠区、椎-基底动脉部位的溶栓效果较好，这与梗死面积小有关。在无效的11例患者中，8例合并糖尿病，3例合并房颤，说明心源性栓塞或并发糖尿病的患者治疗效果较差，而在无效或死亡的病例中，均为大面积脑梗死。

    溶栓后并发症中，出现出血性梗死、颅内出血的几率在3.85％，与文献报道相似［4］。出现最多的并发症为上消化道出血，占5.1％，这其中与大面积脑梗死本身易出现急性胃黏膜病变有关，未出现致命性并发症。

    “九五”攻关课题所选资料均为颈内动脉系统病变，肢体瘫痪较完全者（肌力Ⅲ级以下），而我院对椎-基底动脉病变12例，另外完全性失语3例，智能障碍2例也进行了溶栓治疗，意识障碍、语言功能及智能在短时间内恢复。椎-基底动脉梗死后果很严重，常常导致闭锁综合征、植物状态，甚至脑死亡，所以临床考虑椎-基底动脉梗死也应积极进行溶栓治疗。而对于明显影响生活质量的严重语言障碍、智能障碍等脑梗死，也考虑此治疗。

    溶栓治疗疗效目前已经过循证医学肯定，但由于受时间限制，能够应用此方法治疗的患者很少，因此能否适当延长时间窗，减少并发症成为一个新的研究目标。目前，溶栓同时合用神经保护剂，适当的低温处理，弥散-灌注加权MRI技术等，有助于进一步扩大治疗范围，提高急性脑梗死的治疗疗效。

【文献】
  1 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点及脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）.中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.

2 陈光辉.2007年脑血管病研究进展.国际脑血管病杂志,2008,16（4）：247.

3 黄艳，蒲飞.急性脑梗死尿激酶静脉溶栓疗效观察.实用医药杂志，2007，16（2）：70.

4 李树玲.尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死.实用心脑肺血管病杂志，2007，5（15）：366.