护理干预对急性心肌梗死不同时期ＰＣＩ术后并发症的影响

关键词 心肌梗死；冠状动脉介入；护理
　　
　　随着医学的，急性心肌梗死的有了新突破，其中经皮冠状动脉介入术（percutaneouscoronaryinteruention,PCI）已成为治疗该疾病的主要手段，PCI具有创伤小、安全、治疗效果好、术后恢复快等优点，但其疹疗过程中可发生各种并发症，甚至导致死亡，本文82例急性心肌梗死患者行PCI并发症的临床表现，特征及护理干预措施。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1 一般资料
　　2006年10月至2008年8月我院急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术82例，男性55例，女性27例，年龄49～87岁，平均57.5±12岁。急性下壁心肌梗死48例，急性前壁心肌梗死14例，后间壁心肌梗死17例，侧壁心肌梗死11例，左心壁广泛梗死2例。其中合并高血压23例，心律失常15例，心功能不全10例。平均住院日14±1.5d。
　　1.2 方法
　　AMI入选标准：①心电图有特征性改变；②心肌酶学的变化；③冠状动脉造影确诊。急诊PCI：急性心肌梗死发病24h内行PCI，本组共45例；择期PCI：Q波心肌梗死在任何时间都可以实施PCI，Q波心肌梗死在下壁7-14d，前壁10-14d，本组57例行择期PCI。所有患者进行常规基础护理外，加强术前宣教、术后并发症护理。两组年龄、性别、病情、文化程度经统计学分析，差异无显著意义（P＞0.05）。
　　1.3 护理评价标准[2]
　　1.3.1 穿刺部位损伤
　　血液渗透纱布为局部出血；局部出现硬块或穿刺部位皮肤颜色改变，直径大于4cm为局部血肿。
　　1.3.2舒适度差
　　手术后4h出现肢体麻木酸痛、腰酸背痛、腹胀等不适，处理后不能及时缓解。
　　1.3.3焦虑程度
　　包括烦躁、紧张、恐惧等。根据焦虑对个体能力的影响，评估患者术后24h焦虑程度，采用0-3计分法，即无焦虑0分，轻度焦虚1分，中度焦虑2分，重度焦虑3分。分值越高，焦虑程度越重。
　　1.3.4排尿困难
　　根据患者术后排尿情况，采用0-2计分法，即正常排尿0分，诱导排尿1分，导尿2分。分值越高表明排尿困难的程度越高。
　　1.3.5失眠
　　入睡困难、易醒、夜间睡眠少于6h。
　　1.3.6迷走神经反射
　　主要表现为胸闷、恶心、呕吐、心率迅速减慢至50次/min以下，伴血压下降，休克状态。
　　1.3.7异位栓塞、猝死
　　术后住院期间突然发生的梗塞、死亡。
　　1.4 统计学方法
　　运用SPSS11.0统计软件对收集的资料进行分析，统计学处理采用X2检验。
　　
　　2 结果（表1）
　　
　　3讨论
　　
　　急性心肌梗死病人不进行静脉溶栓而直接行急诊PCI，以开通梗死相关动脉，是挽救存活心肌的一种治疗方法。在AMI发病24h内行直接PCI对于挽救心肌、改善预后最为重要。择期PCI其机制不是挽救心肌，而是预防梗死区扩张和膨胀、左心室重塑和恶性室性心律失常，利于提高患者的生存率。何时行PCI目前争论较多，本文重点讨论两者术后的并发症，并提出相应护理干预措施。 　　3.1 焦虚
　　焦虑使病人的住院期延长，增加病人医疗费用，降低病人的依从性[3]。由于急性心肌梗死病人病情危重，国际介入协会主张发病6h内行急诊PCI，术前准备时间少，难以充分向病人及家属说明手术的必要过程，以及手术中配合的事项，多数病人存在恐惧和紧张等焦虑心理。而择期PCI术前准备时间多，可以详细解释手术的方法、目的、注意事项对病人提出的问题做耐心细致的解答以减轻思想顾虑，消除不安情绪。本组急诊PCI焦虑32例（91.4%），择期PCI术后焦虑12例（25.5%），两组比较，差异有显著意义（P＜0.05）。故对于急诊PCI患者应加强术前宣教，给予适量镇静剂，以便消除焦虑情绪。
　　3.2排尿困难
　　PCI术后时常发生，急诊PCI组16例（45.0%），择期PCI组6例（12.7%），两组比较，差异有显著意义；究期原因，急诊PCI术后发生排尿困难的大多数是因为不习惯床上排便，术前卧床时间短，缺少床上排大小便训练而引起，训练床上排大小便可显著降低术后排尿困难，我们认为急诊术前应常规保留导尿，防止术后尿潴留的发生。择期PCI术前卧床时间较长，适应床上大小便，术后发生排尿困难较少，发生排尿困难因为担心肢体体位改变引起穿刺局部的渗血、血肿，心理障碍引起排尿困难，及时给予这方面的护理指导，如术前加强肢体平移锻炼。
　　3.3迷走反射
　　本组患者迷走反射急诊PCI组14例（40.0%），择期PCI组6例（12.7%），两组比较急诊组明显高于择期组，其发生的诱因如下[4]：①术中长时间憋尿，术后排尿时易发生；②术后拔管时，对疼痛敏感的患者易发生；③禁食时间过长的人易发生。故术中应加强与患者的交流，及时了解患者的需求，解除患者的顾虑，对于疼痛非常敏感的患者，给予利多卡因局部麻醉，急诊PCI的患者一定要了解患者的进食情况，适量给予静脉补液。所有患者均及时发现、处理，无一例发生意外。
　　3.4异位栓塞、猝死
　　本组统计结果是急诊PCI的异位栓塞、猝死较择期PCI的多，确切病因尚不清楚，可能因为发病早期血液流变学不理想、血栓未机化、梗死区瘢痕尚未形成、组织脆弱，术中易造成反复再次血栓形成及心脏破裂等并发症。对于血流动力学比较稳定的患者，择期PCI的时机比较理想，此时患者多已从疾病的打击中恢复，精神及体力状态较好，对介入的配合和耐受能力有所提高，手术成功率高、心脏破裂等并发症发生率降低。本组择期PCI猝死1例患者为多脏器功能衰竭，急诊PCI异位栓塞、猝6例，3例为排便后突发室速室颤，2例为活动后心肌再梗、心源性休克死亡，1例为与家属交谈时突然死亡。由此可知，急诊PCI患者遵从护嘱的行为较差。加强患者入院后疾病知识宣教：如排便时勿过度用力，使用缓泻剂（开塞露、番泻叶等），少食多餐，进食清淡易消化的饮食，情绪勿激动，活动循序渐进等，对于PCI患者更为重要。
　　3.5舒适度
　　择期PCI的患者入院后经过一段时间的卧床治疗，对术后长时间卧床带来的舒适度的改变的耐受性较急诊PCI的患者强，仅12例发生舒适度差，且都能耐受，不影响睡眠。而急诊PCI的患者中，25例发生舒适度差，且多数不能耐受，主要表现为情绪上的烦躁不安，不能自主睡眠，失眠的人数的比例明显高于择期PCI，部分患者因此拒绝治疗。研究表明PCI术后6h患肢适当活动不增加穿刺局部的损伤，24h可以下床，其次给予背部按摩，自主控制体位，根据患者平时对床褥的习惯改变床铺的软硬度，床头抬高30°后好转[5]，均能增加舒适度。
　　3.6穿刺局部的损伤
　　多与术后卧床不良，排便时脚体弯曲用力有关。护理措施：①肝素停止泵入30min后拔除动脉鞘管，拔管后人工按压穿刺处20-30min，弹力绷带加压包扎；②排便时整个肢体平移运动，保证有一个均衡的压力持续地作用于穿刺点。
　　
　　
　　[1] 叶任高、陆再英. 内[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2006.299-300.
　　[2] 殷磊.护理基础学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2002.91-96.
　　[3]周晓荣、李津、赵铃.急性心肌梗死产现人焦虑状况调查[J].护理研究,2004,18(1):29-31.
　　[4]吴德全.心脏介入术致血管迷走抑制性晕劂的护理体会[J].心脑血管病防治,2005,5(3):63-64