老年病人股骨颈骨折全髋关节置换术后谵妄的护理

　摘 要10例老年患者股骨颈骨折全髋关节置换术后谵妄的护理。做好术前心理护理，术前准备；术后注意观察生命体征、创口渗血、渗液、抗精神障碍药物疗效及副反应，患肢体位护理，指导早期功能锻炼，加强营养、安全措施，出院指导。10例患者均痊愈出院。
　　
　　老年人由于骨质疏松使股骨颈脆弱,加之髋周肌群退变,股骨颈骨折是常见骨折.随着医疗技术的进步,理念的转变,对这类病人大多采用手术,提高了老年病人的生活质量.老年人基础病多,全身机能下降,术后并发症多.经过临床观察老年病人术后易发生不同程度的谵妄,经过我们的原因分析、积极护理避免了并发症,使病人康复出院。现将护理体会报告如下。
　　
　　1谵妄的临床表现和发病因素
　　
　　1.1主要临床表现
　　术后谵妄是一组急性功能性脑综合症[1]。马长松等报道老年人术后谵妄发生率16.3％，死亡人数占发病人数的4.0％[2]，特点是注意，记忆，定向，知觉，精神运动性行为和睡眠障碍。精神障碍临床表现轻重不一，有些患者有前驱症状，如焦虑、不安、恐慌、对声光敏感、失眠、多梦等；精神症状轻者仅为理解困难、意识模糊、应答缓慢、近事记忆障碍，重者激动不安、有明显的视幻觉和错觉、有被害妄想、对治疗护理不配合；对时间、地点定向力不完整。
　　1.2术后谵妄的发病因素
　　老年患者机体适应能力明显降低，调节系统可靠性减小，对应激源敏感性增加，以及术前合并有不同程度的心脑血管及呼吸、泌尿、消化系统合并症，麻醉手术后，可导致以上系统损害加重，还有心理素质较差的患者，术前就多伴有不同程度的紧张、焦虑，再加上医疗治疗手段的伤害刺激以及术后疼痛的刺激和术中麻醉药的影响，从而引发谵妄状态的出现。本组患者多发生在术后1～6天，表现为定向力不完整，睡眠障碍，情绪激动，幻视，对治疗以及护理不配合。
　　
　　2护理
　　
　　2.1术前护理
　　2.1.1术前心理护理
　　护士应多与患者交流，语气温和，讲解手术相关知识，介绍成功病例，指导术前相关配合方法，术后的饮食，卧位，导管以及伤口管理的方法，发放全髋关节置换术后康复训练手册并做好讲解，缓解患者的焦虑与恐惧，调整患者心、身于最佳状态是进行手术成功的关键。
　　2.1.2术前准备
　　 常规血生化全套，凝血全套，血常规及胸片、心电图检查，必须特别重视对患者进行血电解质、动脉血气分析和肺心功能检查。术前做好备皮、备血、禁食12小时、禁饮4～6小时，保证术前晚睡眠充足，更换手术衣裤。
　　2.2术后护理
　　2.2.1术后严密观察
　　严密观察生命体征；创口渗血、渗液，及时更换敷料；观察并记录引流液的颜色、性质、量；观察患肢足趾感觉、活动足部，防止腓总神经损伤；观察下肢肿痛情况，予气压治疗预防深静脉血栓的发生；还应对患者的认知、定向力，行为、睡眠等进行重点观察，及时发现谵妄的先兆。
　　2.2.2术后功能康复
　　术后康复训练越早越好，对于谵妄的患者来说，锻炼必须遵循两大原则，要发挥患者亲属的作用，让亲属参与患者的康复锻炼；要尽可能发挥患者的主动性，不应去包办一切，以防止患者形成依赖性。术后患肢保持外展中立位，在两大腿之间放置定位枕，避免下肢外旋，足背伸跖屈锻炼，每次5～10下, 每天2～3次并按摩患肢，进行股四头肌等长收缩锻炼，收缩和放松均为5s，每日3～5次，；术后第2天，拔除引流管后做患肢膝关节髋关节屈伸锻炼，但屈髋不超过90°，每次30～60min，每天2次；术后第4～6天，练习坐起和站立，患者用双手支撑坐起，伸直患肢，移动躯体至床边，护士在患侧协助，一手托患肢膝部、另一手托住足跟部，随着患者的移动而移动，使患肢保持轻度外展中立位，协助患者站立时，患肢向前伸直，双手用力撑住助行器，挺髋站起，坐下前，腿部应接触床边；术后1周，督促并指导其在助行器协助下练习行走。患肢负重程度和时间具体的要多与医生沟通根据患者关节假体的固定方式而定，骨水泥固定的假体可能完全负重且负重时间早，非骨水泥固定方式则根据手术情况而定，可部分负重且负重时间晚；术后扶双拐6周再改单拐或手杖4周，如无疼痛及跛行可弃拐。术后过早负重、活动量过大是诱发假体松动的重要原因[3]。功能康复阶段要密切观察患者情绪、态度、言语及精神症状。 　　2.2.3改善营养状况
　　在无合并糖尿病情况下，术后患者给予优质蛋白，高热量、易消化的食物，少量多餐；多进水果蔬菜保持大便通畅，增进食欲；必要时静脉输入复方氨基酸、新鲜血制品等，并维持水电解质与酸碱平衡。
　　2.2.4加强安全管理
　　床单位禁止放置危险物品，如水果刀锐利工具；加用床栏防坠床；下地活动时防跌倒。严格交接班，防止增加病人损伤。
　　2.2.5心理护理
　　注意改善病室环境，营造安静舒适氛围，重视术后患者心理护理，保持患者术后恢复期心理稳定。老年患者由于社交活动减少，缺少倾诉对象，容易产生孤独感、无用感，甚至负罪感或被遗弃感等不良情绪[4]，护士应尊重、热情关心患者，使其重新树立自信和自我价值感，以坦然心态对待疾病。鼓励其子女多陪伴老人，以享受天伦之乐，注意家属不要训斥或在老人面前表现出不愉快，避免老人情绪波动。对有情绪波动及性格内向的患者，要耐心细致做好心理疏导，减轻或消除其焦虑情绪，以免诱发精神症状。
　　2.2.6观察抗精神障碍药物的疗效及毒副反应
　　在控制感染、镇痛、吸氧和加强心理疏导的前提下，可使用氟哌啶醇间断静脉注射方式[5]，应用此类药物可引起心律失常和锥体外系症状，用药期间要加强心电监测，出现锥体外系症状停用氟哌啶醇，试用苯海拉明或甲磺酸苯扎托品。
　　2.2.7出院指导
　　向患者及家属说明关节置换术后相关注意事项，术后1个月、3个月、6个月复查，以后每年随访；术后6个月内避免下蹲、盘腿、翘腿、坐矮凳及沙发；继续步行练习，在耐受的情况下，加强髋部活动度练习，逐步恢复髋关节功能；如遇拔牙以及泌尿系统感染等，应预防性使用抗生素，预防关节的远期感染。强调曾患有谵妄须定期复查，家属要密切关注，随时发现复发先兆，及时就诊，以防情绪激动后跌倒而致假体松动。
　　
　　3结果
　　
　　10例老年患者谵妄症状都缓解，术后切口愈合良好，髋关节功能康复良好，平均住院时间15～22d；平均随访1.5～2年，10例都髋关节功能良好，无假体松动以及感染发生。
　　
　　
　　[1] Washington DC．American in geriatric patient．American Psychiatric Association，1987，31（8）：446
　　[2]马长松、马春野．老年人术后谵妄分析．老年学杂志，1999，19（3）：72．
　　[3] 童培建、肖鲁伟.主编.人工关节置换术并发症防治及术后康复.北京：人民卫生出版社，2005：60.
　　[4] 孙玉梅.老年住院病人抑郁症状及其影响因素的研究.中华护理杂志，200，35（11）：6 59.
　　[5] TesarGE，MurrayGB，Cassem Nil．Use ofhafopefidolforacuteium inintensive calsetting．J Clin Psychopharmacol，1985，5：34434