内镜下肠道腺瘤高频电灼摘除术探讨

             作者：周汉林，王晓棠，王卫红，刘洪

【摘要】  目的 探讨大肠肠道腺瘤内镜下高频电灼或微波的临床应用和高频电灼、微波治疗及大肠癌术后全结肠镜检查随访的必要性。方法 通过对285例肠道腺瘤内镜下治疗，以及142例结肠癌术后无症状内镜随访回顾性分析。结果 285例腺瘤行内镜下高频电灼摘除术后的高危人群中，1年后常规无症状行结肠镜随访检查，其中59例（20.7%）为<1 cm新发的腺瘤，13例（4.6%）为>1 cm首次结肠镜检查遗漏的腺瘤。大肠癌术后大约2.3%的患者1年后再发第二、第三原发癌。结论 对大肠癌和腺瘤术后患者行内镜下肠道腺瘤高频电灼摘除术，可有效地防止部分患者的腺瘤日后演变为大肠癌。

【关键词】  内镜；肠道腺瘤；大肠癌；高频电灼或微波治疗

    笔者对大肠肠道腺瘤内镜下高频电灼或微波治疗并对142例结肠癌术后无症状内镜随访的临床资料如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组285例肠道腺瘤患者中，男120例，女165例，男∶女=1∶1.38。年龄最大100岁，最小26岁，平均45岁。>45岁的205例，占71.9%。其中1例女性患者升结肠癌右半结肠切除术后，全直、结肠广泛存在大小不等的腺瘤83颗，最大直径2.5 cm,患者拒绝全结肠切除,要求内镜下治疗。经反复多次内镜下微波治疗和电灼摘除(1个月两次,约一年),最后一次复查肠镜结肠内腺瘤完全消除。

    1.2  器材  内镜选择Olympus公司生产的CF-Q160L肠镜。微波仪是上海沪通公司生产的WL-100。双极电刀由Olympus生产。

    1.3  操作方法  用复方聚乙二醇电解质散（商品名“和爽”）肠道泻药常规清洁肠道，我们使用的是双人操作。经肛门缓慢插至回盲部，尤其在过乙状结肠、结肠脾曲、结肠肝曲入口和出口处要小心，可通过翻转患者的姿势或抬高镜身使肠镜检查和治疗顺利完成。在退镜时要缓慢，小心遗漏大肠病变。找到大肠肿块时，如能确定为腺瘤（良性病变）可以同时行高频电灼或微波治疗。如果肿块直径<2.5 cm或肿块表面充血水肿、糜烂、表面破溃及色泽改变，可以先行活检及活检后内镜下局部止血后再做进一步处理。据我们的经验，微波功率35～40 W，电流功率2.5 W即可。电灼或微波治疗后为防止出血，以2%肾上腺素局部注射止血或电凝止血。

    2  讨论

    目前发现95%的早期大肠癌与腺瘤有关［1］。Morson等认为大肠癌一般需经过腺瘤期，然后再演变为癌，此进程大概需10年左右。莫善兢等［2］研究表明重度不典型增生的腺瘤演变为早期癌只要3～6年。大肠癌或大肠腺瘤术后再患大肠癌和大肠腺瘤比正常人群高6倍。Davi等［3］对1 202例大肠癌术后定期结肠镜的随访检查，结果发现36%有腺瘤存在。

    自2000年起笔者对大肠癌和腺瘤术后的患者作为高危人群进行监控，并行无症状定期的结肠镜全结肠检查追踪随访前瞻性的研究。本组142例大肠癌术后患者行结肠镜检查，术后3个月内结肠镜无症状的随访检查，发现术中遗漏的同时原发癌2例，占1.4%；84例（59.1%）术后6个月内行结肠镜的随访检查，发现同时原发癌2例，占2.4%。142例术后一年结肠镜的随访检查，发现异时第三原发癌1例，异时第二原发癌1例，发现癌前期病变——大肠腺瘤33例，经内镜下及时高频电灼摘除后能终止其癌变，有效地防止部分患者的腺瘤日后演变为大肠癌。

    142例大肠癌术后无症状定期结肠镜检查共发现同时和异时第二、第三原发癌共6例，占4.2%。4例（66.6%）是无淋巴结转移的早期癌，发现腺瘤33例（23.2%）。1981年9月～1986年5月有52例大肠癌术后患者出现便血等症状后再行结肠镜检查进行比较，共发现癌6例（11.5%），明显增高，无淋巴结转移的早期癌仅2例（33.3%），发现腺瘤7例（13.5%）。

    无症状定期结肠镜追踪随访检查与有症状后再行检查的两组病例进行对照研究，表明无症状定期结肠镜随访检查发现第二原发癌明显低于前期有症状者，但发现的早期癌比率高，腺瘤比例高。换言之，无症状定期检查能及时发现腺瘤，终止了部分腺瘤演变为第二、第三原发癌，从而降低多源性大肠癌的发生。不但对提高大肠癌的早期诊断是行之有效的方法，更重要的是能积极防治癌前期病变（大肠腺瘤），对减少和降低大肠癌的发生具有深远的意义。就目前而言，95%以上的大肠癌起源于先前存在的腺瘤。因此必须强调对大肠癌术后和有大肠腺瘤史的患者都应高度重视进行无症状定期结肠镜的随访检查，不但能发现早期大肠癌，更主要的是及时发现癌前期病变（大肠腺瘤），并积极，终止其癌变，对防止和降低大肠癌的发生，具有积极的、不可估量的作用［4］。

    同期对285例大肠腺瘤高频电灼和微波治疗术后患者，一年内无症状的行结肠镜随访检查。据Henry研究，大肠腺瘤患者术后30%将在其他部位再发新的腺瘤，再发腺瘤切除后有1/3的患者可以第3次再发［5］。一般再发腺瘤大多发生于治疗后2年内。术后2年内经肠镜发现的腺瘤<1 cm者为新发腺瘤，>1 cm者可能为遗漏腺瘤［5］。治疗后经4年随访未有再发者，再发的机会与普通人群相同。本组285例腺瘤高频电灼或微波治疗术后患者1年后进行肠镜随访检查，发现<1 cm的新发腺瘤59例（20.7%），>1 cm的遗漏腺瘤13例（4.6%）。因此，大肠腺瘤高频电灼或微波治疗术后肠镜第一次随访检查阴性的患者，仍不可排除多发性腺瘤的存在。对腺瘤电切除后，在3年内无症状者应每年行结肠镜随访检查，以便能及时发现新发或遗漏的腺瘤，积极地治疗腺瘤是预防和降低大肠癌发生的最好方法［6］。

    有关前瞻性的研究结果表明，大肠癌发病率日益上升的今天，把大肠癌和大肠腺瘤治疗术后患者作为大肠癌高危人群进行监控，进行无症状结肠镜的定期检查，建议术后3个月、6个月、1年行肠镜检查，以后每6个月～1年检查一次，直至术后4年。不但对发现早期大肠癌及癌前期病变（大肠腺瘤)是一种行之有效的方法，而且对防止和降低大肠癌发生是非常关键有效的措施。在患者出现症状时应积极肠镜检查，及时发现同时、异时原位癌，第一、第二原位癌，并及时得到手术治疗。

【】
  1 沈俊.早期大肠癌的诊断和治疗.中华消化杂志，1992，12（6）：361.

2 莫善兢.肠癌.上海：上海技术文献出版社，1986，93.

3 Davi D.The significance of synchronous carcinoma polyps in the colon and rectum.Dis Colon Rectum,1990,33(2):143.

4 沈俊，莫善兢.大肠癌术后纤维结肠镜随访检查的价值.中华外科杂志，1989，2：102.

5 Timoth J,Panage T,Heald BC.The use of colonoscopy in the study of colonrectal neoplssms.Cancer,1985,53:356.

6 沈俊.结肠镜在诊断大肠病变中的应用.外科杂志，1997，3：182.