术后早期肠梗阻的诊治

【摘要】  目的 探讨术后早期肠梗阻的诊断及方法。方法 对35例术后早期肠梗阻的临床特点和诊断治疗方法进行回顾性分析。结果 35例术后早期肠梗阻均发生于术后1～2周内，保守治疗成功27例，肠梗阻缓解时间3～14天，平均8.3天；保守治疗无效后手术治疗8例，2例小肠于侧腹膜成角，2例小肠嵌顿于盆底腹膜，1例炎性肠梗阻合并上消化道穿孔，2例减张缝线缝合于小肠壁，1例为内疝形成。其中术后死亡1例。结论 对术后早期肠梗阻应先行1～2周保守治疗，逾期无缓解者再行手术，这样可避免不必要的手术并减少术后并发症。

【关键词】  术后早期肠梗阻；诊断；治疗

    腹部术后早期肠梗阻是腹部术后常见的并发症，约占术后肠梗阻的20%［1］。它也是外科急腹症，但不是一个独立类型，在诊断治疗上仍存在有较大争议;治疗选择是否合理，对患者身体、精神、均有很大影响。现我院2000～2007年术后早期肠梗阻35例患者的诊治体会报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组患者35例，男19例，女16例，年龄45～85岁，平均64.5岁，其中大于60岁者18例。肠梗阻发生于阑尾切除术后6例，腹股沟疝术后2例，直肠癌术后6例，结肠癌术后13例，急性胆道术后8例。梗阻出现时间为术后第3～12天，平均5.9天。

    1.2  临床表现  35例患者临床均出现不同程度腹胀、腹痛、肛门停止排便排气。其中3例肠鸣音弱，腹部立卧位X线平片显示小肠结肠均有扩张，发生于急性坏疽性阑尾炎术后2例，肠癌术后1例。余32例患者肠鸣音活跃至亢进，腹部立卧位X线平片显示小肠扩张明显，有液平。

    1.3  治疗及结果  35例患者均先试行保守治疗，治疗方法包括胃肠减压、低压灌肠、经胃管注入石蜡油、抗炎补液以及胃肠外营养，并且密切观察腹部情况及腹部立卧位X线平片变化。其中保守治愈27例，占77.1%，肠梗阻解除时间3～14天。中转手术8例，占22.9%，其中2例小肠缝合于侧腹膜成角，2例小肠嵌入盆底腹膜，1例炎性肠梗阻合并上消化道穿孔，2例减张缝线缝合于小肠壁，1例行肠粘连松解、内疝复位术。术后1例患者因术中探查不彻底，未发现合并存在的上消化道穿孔，术后3天死亡。35例梗阻原因及治疗效果见表1。 表1  本组患者梗阻原因及治疗效果

    2  讨论

    腹部手术并发肠梗阻可分为早期及晚期。术后早期肠梗阻一般是指剖腹术后1个月内发生的梗阻［2］;也有的指发生在手术后2周内的肠梗阻［3］。倾向1个月者占大多数，我们也支持这一观点，因为太早不能脱离原发病及手术的影响，太迟不能与晚期肠梗阻相区别。本组病例均发生于手术后2周内。

    2.1  病因  大多数术后早期肠梗阻发生于腹腔污染较重或操作范围较大致使手术时间较长，肠管长时间暴露于空气中而未加以适当保护的手术。Stewart等［4］指出，横结肠系膜水平以下的手术易导致腹腔感染，使术后早期肠梗阻的发病率增加。总结我院2000～2007年发生的术后早期肠梗阻35例病情，我们认为腹腔污染、操作范围大，术中盲目大把钳夹结扎组织、腹腔多处留置引流管，腹膜缝合不当，术中探查不完全，多次手术等是造成术后早期肠梗阻的危险因素。

    2.2  诊断  此类肠梗阻的诊断一般并无困难，根据临床症状、体征、结合腹部X线透视、平片发现多个液气平面，并有肠腔积液、胀气征象，大致可以确诊。但关键的一点就是机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别，因为其治疗方法各不相同。临床症状中腹痛、腹胀，停止肛门排气、排便、呕吐，既可见于机械性肠梗阻，也可见于动力性肠梗阻，要鉴别这两种性质完全不同的肠梗阻有时也相当困难，麻痹性肠梗阻多表现为全腹胀而腹痛较轻，无肠型，肠鸣音减弱或消失，X线检查表现为全部肠管扩张胀气，机械性肠梗阻以腹痛明显，伴高调肠鸣，部分可有气过水音，其胀气限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄，结肠也不会全部胀气。结合本组病例，有3例患者症状以腹胀为主，肠鸣音减弱或消失，X线检查表现为全部肠管扩张胀气，以麻痹性肠梗阻给予抗炎，促肠蠕动，加强营养支持治疗为主，痊愈而归。术后早期机械性肠梗阻的腹部摄片有时失去其典型表现，故对于诊断术后早期肠梗阻，应结合腹痛性质、肠鸣音、腹膜炎体征甚至全身情况，腹部X线摄片进行综合分析，全面考虑，以免误诊。诊断方面还应注意排除肠坏死，该病预后差，如一旦发生漏诊，延误治疗，便可有生命危险。

    2.3    对术后早期肠梗阻的治疗，有不足10%的机械性肠梗阻为肠扭转、内疝、肠套叠以及手术操作不慎等所致，这类肠梗阻诊断明确后应尽快手术，我院发生有7例，手术治愈。90%以上为术后早期肠梗阻，对此类患者治疗，基本倾向于先行保守治疗［5］，只要无肠绞窄及完全性肠梗阻出现，应避免早期手术治疗，可先行一段时间的保守治疗。保守治疗的时间有报道1周内恢复达70%。2周内恢复达96%，平均12～19.2天［6］。保守治疗的理由是术后早期肠梗阻的主要原因是肠粘连和炎性肠梗阻，这时炎症正处于严重阶段，再次手术难度大，梗阻部位不易确定，容易损伤肠管，手术范围扩大，易使肠道细菌移位，造成再次手术的术后出血、感染、肠瘘及再次梗阻等并发症的发生。我院病例中保守治疗27例（77.1%）均成功，有1例患者保守治疗2周肠功能刚恢复。术后腹腔内的炎症、粘连有其发生、、吸收、消失的过程，绝大部分患者随炎症，粘连的吸收而自愈。保守治疗的方法包括:(1) 维持水电解质与酸碱平衡，对于营养状况较差的患者行完全胃肠外营养，既可改善患者的营养状况，又可减少消化液分泌，促进肠道炎症尽早消退。这是保守治疗的前提条件。(2)禁食。(3)胃肠减压，灌肠;对于不完全性肠梗阻并且没有胃肠吻合口者，可行肥皂水灌肠。(4)合并感染者应及时有效地控制感染。（5）经上述治疗后排除机械性肠梗阻，且复查电解质基本正常，胃肠功能部分恢复时可考虑应用胃动力药促进肠蠕动。保守治疗过程中，应密切观察病情变化，如无症状加重或肠坏死征象，病情稳定者，保守治疗至少持续2周以上。如有体温上升、腹痛、腹胀加重、出现肠坏死、腹膜炎征象或出现完全性肠梗阻应及时手术探查。本组7例因腹痛、腹胀加剧，保守治疗2～7天后未见好转，腹部立卧位X线平片示肠管扩张，积液加重，即行手术探查，1例炎性肠梗阻合并上消化道穿孔，行剖腹探查术，由于未充分考虑到合并上消化道穿孔的可能性，导致探查不充分，未发现上消化道穿孔，术后3天患者死亡，教训深重。

    2.4  预防措施  为减少术后早期肠梗阻的发生，腹部手术时应采取以下预防措施:（1）严格遵守无菌操作，防止一切异物如滑石粉等的存留，减少感染及炎症渗出的机会。（2）手术操作必须轻柔，尽量避免损伤，注意保护肠管浆膜层，防止暴露时间过长，妥善止血并清除腹腔内积血，一方面可以避免不必要的腹腔引流，另一方面可使手术野清晰，有效地避免了盲目的大把钳夹结扎组织，导致术后组织缺血形成无菌性坏死，成为术后腹腔粘连的不利因素。（3）术终应用大量的无菌等渗盐水彻底冲洗腹腔，减少异物、细胞因子、炎性介质等残留于腹腔。动物实验证实，如冲洗量达150 ml/kg时，可明显减少肠粘连的发生。（4）关腹前将大网膜衬在切口下面，腹膜外翻缝合，减少腹腔内粗糙创面，防止粘连。（5）术后早期下床活动，有利于肠蠕动的恢复，减少肠袢粘连的机会。（6）近年来，生物复合物如透明质酸钠、几丁糖等高分子多糖类物质应用于临床可预防肠粘连。（7）对腹腔粘连广泛，手术时间太长，腹腔炎症严重，小肠浆膜粗糙、损伤广泛者，术毕将小肠从屈氏韧带至回盲部按顺序进行排列，以减少术后粘连性肠梗阻的发生。

【】
  1 Stewart RM，Page CP，Brender J，et al.The inidence and risk of early postoperative bowel obstructium.Am J Surg，1987，154:643-647.

2 黄志强.腹部外.长沙:湖南科学技术出版社，1995，116.

3 杨金墉，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.北京:人民卫生出版社，1998，28.

4 Stewart RM，Page CP，Brerders，et al.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction.Am J Surg，1987，154(6):643.

5 Velasco JM，Vallina VI，Bonoms SR，et al.Postoperative small bowelobstruction Rethinking its mangement.Surg Enclose，1998，12 (8):1043-1046.

6 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.实用外科杂志，1998，18:387.