改良Bosworth法联合应用可吸收防粘连膜对陈旧性跟腱断裂的治疗和护理

【摘要】  目的 探讨改良Bosworth法联合应用可吸收防粘连膜陈旧性跟腱断裂的护理与康复训练方法及效果。方法 对14例陈旧性跟腱断裂患者采用改良Bosworth法重建后，可吸收防粘连膜包绕肌腱的术式，结合围术期皮肤软组织护理以及渐进性的康复训练治疗陈旧性跟腱断裂。结果 平均随访29个月，按疗效评定标准评估，优12例，良2例。结论 我们认为对陈旧性跟腱断裂的治疗，不但要有优良的术式，同时良好的围术期皮肤软组织护理以及正确的康复训练非常关键。

【关键词】  跟腱断裂 护理 引流 康复

    2001年3月～2005年12月，我们对14例陈旧性跟腱断裂患者采用改良Bosworth法重建，可吸收防粘连包绕肌腱的术式，结合围术期皮肤软组织护理及渐进性的康复训练，效果良好，现将报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共14例，男9例，女5例，年龄15～45岁，左侧8例，右侧6例，闭合性损伤11例，开放性损伤3例，伤后23天～6个月来院就诊，患者均主诉有提踵无力，7例诉足跟痛或跛行。体检示所有患者跟腱均有延长，断端有凹陷或瘢痕，Thompson试验12例呈阳性，跟腱缺损3.6～10 cm，平均6.3 cm，其中最长缺损10 cm。

    1.2  方法  联合麻醉，俯卧位，气囊止血带下手术。小腿后方正中切口，以跟腱止点到小腿中上1/3（术中根据跟腱缺损长度适当向上延长），显露端裂的跟腱，用利刃切除瘢痕且修整跟腱两残端。如跖肌腱存在，将其游离到肌腹交界处备用。在膝关节屈曲30°和踝关节跖屈20°时测量跟腱缺损长度。根据此长度，从腓肠肌腱膜中线切取长2倍（跟腱缺损长度+跟腱宽度），宽1.5 cm的腱条，保留其在近侧跟腱断端上的基底部。将腱条缝合成管状，光滑面留腱管外，然后向下翻转。在近端加强缝合后，向下横贯缺损部分至远侧断端。横穿远端，屈膝90°，跖屈30°，拉紧腱条加强缝合，剩余腱条向上翻转缝合在近端后侧。再将备用的跖肌腱扇形铺开，使其形成一个3 cm左右的光滑扇形膜片，覆盖缝合在跟腱修补处。此时跟腱重建完毕，将可吸收防粘连膜妥帖包绕重建的跟腱，并超过近远端1.5～2.0 cm，采用7-0无创缝线将膜边缘固定数针，以防移动。有1例合并皮肤缺损的采用腓肠肌肌皮瓣覆盖。术后使用我们自行设计的微管持续负压吸引装置行伤口引流，跖屈位石膏固定。

    2  护理

    2.1  皮肤软组织护理  陈旧性跟腱断裂往往皮肤软组织以及跟腱有水肿存在，因此术前1周，对足跟部皮肤组织行按摩以及红外线理疗，同时对足部皮肤病进行治疗，术中小心保护皮肤软组织，术毕我们采用四根负压采血器的微管作为引流管，在切口的两侧上下各放置两根，术后接采血管，制作成微管持续负压引流装置，对伤口分泌物进行引流。术后，我们对患肢抬高减轻伤口的肿胀，对伤口亦严密观察：（1）每日观察切口缘的颜色，是否红肿，是否有明显的渗出物，或表浅糜烂、引流管脱落、阻塞不畅。（2）如果出现感染征象，应及时对症处理，局部制动，暂停康复锻炼，局部换药，保持微管引流通畅，密切观察引流量、颜色，并做好记录。并继续石膏固定至死腔消失。（3）每日清洁换药后可用微波治疗仪照射，每日2次，每次30 min，在照射时，温度不能太高，以患者能耐受为宜。（4）在制动及换药期间，协助患者做好各项生理护理，与患者多交谈，以减轻其心理负担，积极配合治疗，同时让患者进行双上肢及双下肢静力性肌肉练习，为早日康复打下良好基础。（5）切口微管引流观察：我们自行设计的微管持续负压吸引装置是采用一次性使用自动定量采血管，对伤口分泌物进行引流，在切口两侧上下放置四根微管将组织间炎性渗出液引流到5 ml采血管里，严密观测引流管量，每3 ml更换采血管一次，以免引流管炎性渗液倒流，而引起伤口感染。严密观察切口的引流量每日不超过30 ml，术后三天切口引流逐渐减少，每日少于3 ml，且伤口干燥、肿胀消退，可分次拔引流管，我们最长时间使用微管引流达2周，拔管后两日，拔管伤口自动愈合。

    2.2  康复训练护理  （1）早期（术后1～6周）术后，麻醉清醒后，立即在石膏托保护下行股四头肌、小腿三头肌行等长肌力收缩，同时，使踝关节3°～5°活动度。第二周开始进行患足跖趾关节的跖屈和背伸活动及患肢股四头肌的等长收缩和放松练习，也可在床上于长腿石膏托进行屈膝和踝关节跖屈的患肢抬高练习，术后2周拆除伤口缝线。术后3周拆去膝以上石膏。开始进行膝关节伸屈练习及股四头肌力量练习；同时进行跟腱按摩，提捏跟腱处皮肤，适当增加踝关节背伸和跖屈的活动度，术后6周利用滚筒进行踝屈伸活动训练，训练时患者坐在高度适合的椅子和床上，滚筒长度一般为30～40 cm，直径10～15 cm，每次训练20～30 min，每日1～2次，此期应该防止摔倒和突然蹬地的动作，如无医生护士的亲自指导，勿让患者用外力令关节过分背伸，以免造成术后跟腱的损伤或再断裂。（2）中期（术后7周～3个月）：①进行全面功能锻炼。术后7～8周去除石膏托穿鞋行走，除继续进行足滚筒练习外，可扶拐支撑，行走时足底与鞋底间垫1块由10余层薄片组成的高约3 cm的足跟垫，每2周撤1片薄片，使后跟逐渐减低至足掌着地行走，练习踝关节屈伸活动，使踝关节活动范围完全正常。首先可练习小腿三头肌的力量。如双足提踵，然后增加患肢负担，再逐渐过渡到足提踵及小范围内蹬起练习，最终恢复正常人应有的活动功能。进行此期仍要防止突然摔倒引起跟腱的突然牵拉；②进行局部按摩，去除石膏托后，进行踝关节周围局部按摩，按摩手法以轻柔为主，力量由轻到重，持续15 min，2次/d。（3）后期（术后4～6个月）继续练习单足提踵，矫正的踝关节跖屈或背伸障碍，进行全足掌着地慢跑，逐渐恢复踝关节的灵活性和小腿三头肌的肌力。此期要注意活动量不可过大，6个月后如小腿三头肌肌力与健侧相同，患者可恢复正常工作。

    3  结果

    14例患者均获12～35个月随访，平均随访29日。所有病例术后伤口均Ⅰ期愈合。跟腱未发生再次断裂，跟腱在皮下滑动良好。按Armor Lindholm疗效评定标准：优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减少≤1 cm，背伸或跖屈角度减少≤5°。良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减少≤3 cm，背伸角度减少5°～10°，跖屈角度减少5°～15°。差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减少>3 cm，背伸角度减少>10°，跖屈角度减少>15°。本组优12例，良2例（该2例为陈旧性开放性跟腱损伤并感染，其中1例皮肤组织缺损）。

    4  讨论

    陈旧性跟腱断裂是急性跟腱断裂忽视诊治所致。陈旧性跟腱断裂只有靠手术，但其治疗效果不仅与手术方式有关也与术后伤口软组织的愈合以及正确的训练有着密切的关联。因此良好的修复是陈旧性跟腱断裂患者恢复的基础，科学精心的护理是其良好康复的保证。

    4.1  陈旧性跟腱断裂的修复手术方式  陈旧性跟腱断裂的修复目前有多种方法，断端对断端缝合Funnel法对于急性损伤且断端较完整的跟腱较合适；Abraham V-Y缝合法对于亚急性损伤、断端变性坏死不重、跟腱缩短≤6 cm的较合适。目前使用较多的术式为Lindholm法、White和Krynick法、Rugg和Boyd法、翻转腓肠肌腱瓣加固法、单纯跖肌加固、利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等［1］。由于术中缝合方法及术式选择因人而异，故各家报道的疗效可比性差，目前缺乏定量的生物力学评价指标。上述术式绝大部分是依靠晚期瘢痕组织填充缺损处，因此术后可能有跟腱延长、小腿三头肌无力、跟腱再断裂、切口感染、粘连等并发症。改良Bosworth法是利用腓肠肌腱膜自身腱膜翻转修复，不仅与跟腱有同源性，而且取材方便、广泛，陈旧性跟腱断裂缺损往往较长，本组1例达10 cm。同时将跖肌腱与跟腱缝合，这样既解决了肌腱缺损的问题，又排除了转移肌腱肌力降低的问题，不仅增加了跟腱的强度，减少了跟腱过早的退化，也防止了跟腱术后的再次断裂［2］。

    4.2  防治皮肤软组织感染  陈旧性跟腱断裂修复术后皮肤软组织感染是影响修复效果的主要原因之一。软组织感染坏死的主要原因是跟腱位置表浅，仅有皮肤和薄层皮下组织覆盖，原发创伤以及手术创伤引起的软组织肿胀，特别是组织炎性分泌物对伤口软组织的刺激是伤口感染坏死的主要原因，我们自行设计的微管负压吸引装置负压，密闭、无菌、定量，既不损伤肌腱组织，又能定时、定量观察引流量的颜色，还能保证伤口愈合，这样不仅在内源上增加了肌腱组织的血运，减少了组织间液的渗出，促进了肌腱的愈合，而且在外源上排除了炎性渗出液对伤口的浸润，减少了水肿，因而保证了伤口Ⅰ期愈合，本组无一例伤口感染，均Ⅰ期愈合。

    4.3  科学的康复训练  在康复训练过程中，既要防止术后还在愈合的组织及周围组织过度负荷，又要防止制动所导致的跟腱与皮肤的粘连以及骨骼肌内系统的废用，对正在愈合的跟腱组织及其周围正常组织的不利影响，如跟腱的再断裂等。

    4.3.1  防治跟腱的粘连  我们在术中采用了防粘连膜包绕肌腱防治修复肌腱的粘连，同时术后本组14例患者在麻醉清醒后，我们立即鼓励患者在石膏托保护下行股四头肌、小腿三头肌等长肌力收缩，同时，使踝关节3°～5°活动度。并使修复的跟腱在皮下有3～5 mm的滑动，有学者研究修复的肌腱早期在皮下3～5 mm的滑动不仅不会导致肌腱的再断裂，反而会增加肌腱的活性与光滑性，从而促进肌腱的早期愈合防止粘连。

    4.3.2  防止跟腱再断裂  我们采用的改良Bosworth法修复跟腱在手术方式上加强了跟腱的韧性与强度，在内源上防治了跟腱的再断裂，但术后的暴力、非科学的功能锻炼亦可导致跟腱再断裂。发生再断裂的原因有：（1）未注意扶拐要点，发生了意外摔伤；（2）康复计划执行，过早脱拐行走，引起踝关节扭伤，或3个月内即跑跳；（3）手术因素，跟腱修复术后的张力过大，跟腱修复的强度不够，手术对跟腱血供的干扰等。因此：（1）要教会患者正确使用拐杖；使用时要精神集中，不要低头，眼睛向前方看，保持两拐与健肢形成一个等腰三角形，这种位置最安全可靠，地湿的时候千万不要行走，持拐走路时要穿轻便合适鞋。（2）指导患者8周后才可脱拐行走，3个月内走路时要精神集中，千万不要引起踝关节的扭伤。

    4.4  心理护理  在术前与患者交朋友，争取患者对医护人员的最大信任度，并告知手术的特点、恢复所需要的时间，患者需要配合的方面，以及训练患者在病床上大小便，教会使用便器。术后在制动及换药期间，协助患者做好各项生理护理，与患者多交谈，以减轻其心理负担，积极配合治疗，同时让患者进行双上肢及双下肢静力性肌肉练习，为早日康复打下良好基础。

    综上所述，改良Bosworth法联合应用可吸收防粘连膜是修复陈旧性跟腱断裂的良好基石，围术期的皮肤软组织护理以及术后科学的康复训练是取得良好手术疗效的关键。康复护理人员在康复过程中，要掌握正确的训练方法，运动量要循序渐进，运动强度要适宜，对防止术后并发症的发生及早日康复非常重要。

【】
  1 Coombs RH，Klenerman L，Narcisi P，et al.Collagen typing in Achilles tendon rupture in proceedings of the brutish orthopaedic Research Society.J Bone Joint Surge （Br），2002，62（7）:258-259.

2 谢鸣，谢爱群，郑琼，等.改良Bosworth法联合应用可吸收防粘连膜治疗陈旧性跟腱断裂.临床骨科杂志，2007，2（2）：145-146.