经中心静脉置管高浓度氯化钾微量泵注射治疗严重低钾血症

【关键词】  导管插入术/中心静脉；氯化钾；低钾血症

 在急诊、ICU收治的急危重病人常伴有不同的电解质紊乱，其中严重低钾血症是最常见而且必须及时处理的并发症，常规的补钾方法因受制于某些因素而不能取得良好疗效。我们根据具体情况经中心静脉置管使用微量泵注射10%的氯化钾严重低钾血症，临床上取得满意疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我院急诊科、ICU从2006.3~2008.7月间收治的急危重病患者中诊断严重低钾血症36例，男21例，女15例，年龄18~92岁，平均63岁。其中脑血管病变后遗症12例；高心病、冠心病并左心衰竭7例；肺心病并呼吸衰竭、右心衰竭5例；重度颅脑损伤4例；完全肠梗阻3例；慢性肠炎2例；食道晚期肿瘤2例；感染性休克1例。形成低钾病因明确，伴不同程度的肌无力，反射异常，血钾浓度均低于2.5mmol/L,最低为1.2mmol/L，心电图显示T波低平双向或倒置，U波明显，部分病例出现严重室性心律失常，重者出现数次室颤致心搏骤停，部分伴不同程度的低镁、低钠、低氯血症。

    1．2  方法  ①在积极治疗原发病的基础上消除或避免产生低钾的原因。②全部快速进行中心静脉置管术，避免高钾对血管的刺激。③预估总体缺钾量，按血钾每降低0.3mmol/L，体内丢失钾量100mmol/L﹙合氯化钾7.5g﹚，预计在24~48h内补至3.5mmol/L以上，④视低钾程度和并发症情况分3种速度档次补钾：a.对于血钾低于1.5mmol/L或出现严重室性心律失常、严重呼吸肌麻痹者，给予氯化钾1.5g/h匀速泵入，后以1.0g/h匀速泵入，24h总量不超过30g。b.对于血钾介于1.5mmol/L~2.0mmol/L之间，且无严重室性心律失常、严重呼吸肌麻痹者，给予氯化钾1.0g/h匀速泵入，24h总量不超过24g。c.对于血钾介于2.0mmol/L~2.5mmol/L之间，且无严重室性心律失常、严重呼吸肌麻痹者，给予氯化钾0.5g/h匀速泵入，24h总量不超过12g。当血钾浓度升至3.0mmol/L以上时可以3~6g/24h泵入或常规静脉补钾至正常范围。⑤将10%氯化钾原液50mL抽入注射器，安入微量泵，以上述速度档次泵入，其间挂警示牌避免误推，泵入速度介于1.0g/h~1.5g/h时，监测血钾浓度周期为2~4h，泵入速度介于0.5g/h至1.0g/h时，监测血钾浓度周期为4~6h，记录24h尿量，若24h尿量小于500mL或每小时尿量小于30mL补钾速度降为原速度1/2，并缩短监测血钾浓度周期。随监测血钾浓度调节泵入速度直至3.5mmol/L以上时，并于停止钾摄入15h以上时复查血钾浓度而无明显下降，临床症状改善，心电图趋于正常时为补钾成功。

    2  结果

    19例（52.8%）患者48h内血钾升至正常，12例（33.3%）患者72h内血钾升至正常，5例（13.9%）患者96h内血钾升至正常，未出现高钾血症静脉炎，亦未出现心律失常及临床症状加重。

    3  讨论

    3.1  纠正严重低钾血症的意义  血钾低于2.5mmol/L既为严重低钾血症，通过实验室检查和心电图相对特异性改变可明确诊断。严重低钾血症的临床表现特点是心血管症状，低血钾引起的心肌细胞酶活性降低或失活线粒体损伤、钙超载及胞间失藕联的弥散，导致心肌细胞的电紊乱和不同步，不应期的离散增加及心室壁跨壁和心室间复极不均一而促使室颤发生［1］，也表现为休克、心力衰竭；低钾所致神经肌肉症状、中枢神经症状可表现为软瘫、呼吸肌麻痹和嗜睡昏迷，其中低钾所致室性心律失常及呼吸肌麻痹往往是引发心搏呼吸骤停的主要原因。所以积极有效而迅速的补钾是减轻症状和挽救生命的关键。

    3.2  常规与超常规补钾  补钾中有争议的是补入钾的浓度和剂量。常规的静脉补钾方法是见尿补钾，速度不能过快，浓度以不超过0.3%为宜［2］，剂量不宜超过1.0g/h，氯化钾3.0~6.0g/d，第一日可用6.0~10.0g，如因缺钾发生严重心律失常、呼吸肌麻痹时可用0.3%~0.6%氯化钾静滴，滴速为1.0 ~1.5g/h，绝不能用10%氯化钾直接静脉推注，以免导致血钾骤生引起心脏骤停。屈国雄等［3］ 冲破补钾不超过0.3%的禁区，把浓度提高到0.5%~1.0%氯化钾。而在临床上，上述方法仍不能满足某些危重病人的治疗需要。国内危重情况下补钾方法：（1）极高浓度静推：多篇介绍用5%氯化钾缓慢静推，个别报道用微量泵泵入浓度高达10%氯化钾。（2）大剂量补入：有10min内推入1.5g；有在1h内滴入4g，24h内输入氯化钾40g；更大者甚至达每小时静脉补氯化钾4.7g，加胃管内补钾，12h内共补入43g［4］。

    3．3  经中心静脉置管高浓度氯化钾微量泵注射严重低钾血症的应用  结合国内报告的快速大量补钾成功救治低钾病人的报道，受启发针对危重症患者多有基础病，合并心功能不全、胃肠道功能不全的较多，口服补钾或受限或较慢，补液总量及速度的限制使静脉补钾量不能保证，而应用本方法。

    3.3.1  可行性  过去的静脉滴注和静脉推注无法将输注量控制在恒速微量的水平，为了避免短时间输入过多钾盐而引发瞬间高血钾，所以要严格控制输注液内钾的浓度，而应用微量泵输注，可保证持续恒定微量注入，中心静脉血容量大，高浓度氯化钾进入后迅速被稀释，避免瞬间高浓度钾引发心律失常，并可减少钾离子对血管的刺激。

    3.3.2  优点  （1）可精确控制和掌握输入速度与剂量，便与我们了解患者对氯化钾输入浓度与剂量的准确反应，有利于及时调整 。（2）避免常规补钾带来的大量容量负荷 常规补钾带入的大量液体不仅加重了患者的心脏和肾脏负担，同时伴发的多尿甚至引起电解质紊乱，一些心衰患者本身不能耐受常规补钾方法。而经中心静脉置管高浓度氯化钾微量泵注射补钾不会因容量原因导致补钾失败。（3）用中心静脉置管代替外周静脉避免了血钾对外周静脉的刺激，防止疼痛、静脉炎的出现。

    3.3.3  注意事项  （1）注意在微量泵上用红色牌醒目标示以防误推。（2）每2~4h监测血钾浓度一次，同时进行心电血流动力学、尿量监测，以便及时调整。（3）血液的酸碱平衡及电解质监测。有时低钾血症与低镁、低钠、低氯血症同时出现，甚至出现容量及酸碱平衡失调，对此需采用综合的治疗措施予以处理。（4）在严重低钾血症的补钾过程中避免使用大量胰岛素及排钾利尿剂以防钾的快速内移及大量丢失对保证补钾效果防止临床症状恶化具有重要意义。除非有严重的酸中毒，否则不用碱性药，防止pH改变引发的钾内移。（5）因细胞外钾向细胞内转移缓慢，细胞内外钾平衡约需15h ［5］，所以补钾的成功应为停止钾摄入15h以上而无血清钾的明显降低为准。

    低浓度、慢速度不能作为抢救严重低钾血症的常规；在严密监测心电图、血压及血钾浓度下，采用适当的氯化钾浓度和静脉滴注速度，这种方法是安全有效的［6］，笔者认为，补钾的浓度与剂量的选择应视患者的临床症状、基础疾病、血钾水平具体而定，做到补钾的个体化，既不要不顾病情恶化一味墨守成规地常规补钾；也不能不考虑机体承受力而追求高浓度与大剂量，因为低钾与高钾对机体一样有害。本组所用方法补钾既考虑到低钾患者的个体化，又应用中心静脉置管和微量泵去除了瞬间高钾的危害，避免过多液体输入，同时防止外周静脉刺激疼痛及静脉炎的出现。方法简单可行，值得临床推广。纵观对低血钾治疗的，就会发现治疗观念在不断更新，治疗方法在不断改进，随着基础研究的发展，我们相信一定会有更安全有效的方法应用于临床。

【文献】
  1 易卫平．低钾与心室颤动［J］．心脏杂志 ,2006,18（4）：469-4702 陈灏珠．实用内［M］.第11版．北京：人民卫生出版社，2001．918-919

3 屈国雄．快速静脉补钾抢救严重低钾血症4例［J］．新医学，1997．28（6）：318

4 陈满清，陈景升，夏阳,等．超常规补钾抢救重度低钾血症致反复室颤［J］．微循环,2006,10（1）：21-22

5 闫西艴,陈灏珠．高血压与相关疾病［M］．郑州：郑州大学出版社，2003．361-362

6 邓爱民．重度低钾血症伴恶性室性心律失常不同补钾方案的疗效观察［J］．中国医药导报,2008,5（3）：154