真菌与慢性鼻窦炎伴鼻息肉发病的关系探讨

                 作者：张青俊 张凡 武宇宏 尚小领 

【摘要】  目的:探讨真菌与慢性鼻窦炎伴鼻息肉发病的关系。临床资料:回顾分析20051~20058月在我科住院48例慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者的临床资料。结果:48例患者真菌过敏原皮试阳性9例；鼻分泌物涂片嗜酸细胞阳性31例，真菌阳性13例；鼻窦CT窦腔实变，呈云雾状或有散在钙化点6例，其中1例上颌窦腔扩大窦壁骨质吸收；病理检查均证实鼻息肉诊断，真菌阳性6例，变应性真菌性粘蛋白阳性4例，组织内均无真菌侵袭。所有48例患者术后随访6个月以上,有效率为938%。结论:真菌是鼻窦炎鼻息肉的致病因素之一，术前确诊变应性真菌性鼻窦炎非常必要。

　　【关键词】  鼻窦炎; 鼻息肉; 真菌; 变应性真菌性鼻窦炎

　　慢性鼻窦炎伴鼻息肉是耳鼻咽喉科的常见病，鼻息肉占耳鼻咽喉门诊患者的2%~5%，其病因及发病机制仍不甚明确，有感染和过敏两种学说，真菌作为鼻窦炎鼻息肉的致病因素之一越来越受到关注，本文通过回顾性研究旨在探讨真菌与鼻窦炎伴鼻息肉发病的关系。

　　1  资料与方法

　　11  入选标准回顾分析20051~20058月在我科住院48例慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，排除近期服用抗真菌药物史。其中男27例女21例，年龄7~67岁，平均年龄415岁，病程2月至17年，平均2年8月。按1997海口标准[1]，其中Ⅱ13例，Ⅱ213例，Ⅱ314例，Ⅲ18例。

　　12  临床检查及所有入选者入院后除耳鼻咽喉常规检查外均行真菌过敏原皮试，鼻腔分泌物涂片检查，鼻内镜检查，鼻窦冠状位及水平位CT 扫描，根据鼻腔鼻窦病变情况行鼻内镜下鼻腔鼻窦手术(其中同时行鼻中隔矫正术7例),手术切除鼻息肉、钩突,清除窦腔内分泌物及息肉样病变黏膜,术中取病变及息肉组织进行病理检查，包括苏木素伊红染色和过碘酸雪夫染色（PAS)染色；同时检查组织中的夏科氏（charcotleyden）结晶体、变应性粘蛋白，分析变应性真菌性鼻窦炎的发病情况。

　　2  结果

　　48例患者中真菌过敏原皮试阳性9例；鼻分泌物涂片嗜酸细胞阳性31例，真菌阳性13例；鼻窦CT检查鼻腔鼻窦内均有不同程度软组织高密度影，其中鼻窦呈云雾状或有散在钙化点6例，1例上颌窦壁骨质吸收；鼻内镜检查及术中发现中鼻道或窦腔内黄白色脓液42例，豆渣样真菌团块2例，4例稠厚而坚硬的真菌分泌物，难以吸出，呈奶酪样黄绿或褐色；病理检查均证实鼻息肉诊断，真菌阳性6例，可见菌丝或孢子，其中曲霉菌5例,占8333%。另1例为毛霉菌；变应性真菌性粘蛋白及夏科氏（charcotleyden）结晶体阳性4例，组织内均无真菌侵袭。所有48例患者术后给予抗生素、类固醇激素、促纤毛活性和黏液稀化的促排药物，生理盐水盥洗术腔，定期鼻内镜术腔清理。随访6个月以上,按内镜鼻窦手术疗效评定标准[1]进行疗效评定34例症状消失,窦口开放良好,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物,为临床治愈,占708%;11例症状明显改善,鼻内镜检查见鼻窦黏膜部分水肿、肉芽组织形成,有少量脓性分泌物,为临床好转,占229%;3例症状无改善,鼻内镜检查见术腔粘连,或有窦口闭锁,或有息肉形成,较多脓性分泌物,为无效,占62%，其中1例为AFS患者;有效率为938%。

　　3  讨论

　　慢性鼻窦炎伴鼻息肉的病因有病毒、细菌、真菌致病、鼻腔解剖变异以及变态反应等，其中真菌可长期存在于鼻腔鼻窦而不引起临床症状,而免疫特应性个体，或鼻腔鼻窦解剖结构异常，导致鼻腔鼻窦引流障碍,或有机体抵抗力下降及应用抗生素不当时,则使鼻腔鼻窦发生病变,引起临床症状。其常见的致病真菌为：曲霉菌属、毛霉菌属、链格孢属真菌、孢子丝菌等。真菌性鼻窦炎分为以下4型: 1.急性或暴发性，2.慢性或无痛性,3.霉菌球， 4.变应性真菌性鼻窦炎（allergic fungal sinusitis AFS）。其中后两种为非侵袭性真菌性鼻窦炎。变应性真菌性鼻窦炎是一个近20多年来才被认识的一个特征性疾病,可以是慢性鼻窦炎鼻息肉病的一个特殊类型，Bent等[2] (1994)推荐诊断变应性真菌性鼻窦炎的五个特征是: 1.Ⅰ型超敏反应性(病史、真菌抗原皮肤试验或血清学试验阳性);2.鼻息肉病;3.特征性影像学改变：CT扫描显示鼻窦内软组织高密度影,似均匀毛玻璃状,或可见散在钙化点，窦腔扩大,纸板外移，窦壁骨质变薄、变形和扩张。磁共振成像显示T1加权中心低信号,T2加权中心空信号和T1和/或T2周边强化；4.无真菌侵入鼻窦组织的嗜酸粒细胞性粘蛋白;5.手术中取出的鼻窦内容物真菌染色阳性。作为本病主要特征的变应性真菌性粘蛋白为粘稠或高粘滞性物质,无色或褐色、灰绿色，组织病表现为在大片嗜酸粒细胞和CharcotLeyden晶体中可查见非侵袭性真菌菌丝,HE染色主要观察其中的粘蛋白、嗜酸性粒细胞和夏科氏晶体，夏科氏晶体分布于脱颗粒的嗜酸粒细胞簇之间,其实际上是嗜酸粒细胞的颗粒于一定条件下分解结晶而形成，HE染色为淡橙色,横切面呈六角形,纵切面则呈锥体形或纺棰形。真菌必需采用特殊染色才能检出，另外重要的是患窦粘膜和骨质中均无真菌侵袭的组织病理学迹象,这是本病区别于侵袭性真菌性鼻窦病的主要特征之一。本组病例中真菌过敏原皮试阳性9例；鼻分泌物涂片真菌阳性13例；CT检查鼻窦呈云雾状或有散在钙化点6例；鼻内镜检查及术中发现中鼻道或窦腔内豆渣样真菌团块2例，4例稠厚而坚硬的真菌分泌物；病理检查证实真菌阳性6例，其中曲霉菌5例,另1例为毛霉菌；变应性真菌性粘蛋白及夏科氏结晶阳性4例，组织内均无真菌侵袭。4例确诊为变应性真菌性鼻窦炎患者，2例为真菌球，其变应原皮试及鼻分泌物涂片真菌均为阳性。而变应原皮试及鼻分泌物涂片真菌阳性并非肯定为真菌性鼻窦炎鼻息肉患者。近年来有许多关于真菌性鼻窦炎的研究报道表明[3]，真菌与慢性鼻窦炎密切相关，在正常及炎性的鼻窦内均可以检测到真菌，慢性鼻窦炎患者鼻窦真菌的检出率可以从无到100%，可能与检测手段和方法有关，常规涂片及培养检出率较低，而用PCR技术等可以得到较高的检出率。而真菌的检出率及真菌类型与其致病性是否密切相关，可否通过真菌定量检测评估其在慢性鼻窦炎鼻息肉发病中的作用是我们下一步的研究方向。慢性鼻窦炎伴鼻息肉的是以鼻内镜微创手术为主干技术，同时强调全身、局部系统的药物治疗和手术后处理的综合性治疗过程。 手术前进行抗感染、抗炎、抗黏膜水肿以减少术中出血；手术的五个基本原则：结构重建、清除病变、改善通气、通畅引流、黏膜保留；术后给予抗生素、类固醇激素、促纤毛活性和黏液稀化的促排药物;使用含有抗生素的油剂或油膏防止结痂生成，生理盐水盥洗术腔，鼻内镜术腔清理。对于变应性真菌性鼻窦炎，手术是治疗的首选办法，还应配合类固醇激素和免疫治疗[4]，全身应用抗真菌药物治疗是不必要的,也是无效的,这是由于AFS是真菌免疫反应而非真菌感染性疾病,且抗真菌药可引起严重的毒、副作用。手术应达到3个目的：第一,完全去除所有的变应性粘蛋白和真菌碎片,以大大减少或清除抗原刺激性因素;第二,手术应达到患窦永久性引流,但保留患窦粘膜的完整性;第三,即使在良好的手术条件下,小的真菌碎片仍可能遗留于原位,而要求术后能对患窦进行复查以防复发,因此术后随访十分必要。AFS特征性病理学改变在理论上存在着潜在性手术危险性,鼻息肉病和广泛的变应性真菌性粘蛋白积存可能致术中止血困难,手术如穿透鼻窦骨壁可损伤眼眶和颅腔,导致失明、眶内和颅内出血、脑脊液鼻漏等。本组患者手术均无并发症出现，4例患者确诊为AFS，其中1例术后息肉复发，可能与术中病变去除不彻底，术后未能规范应用类固醇激素及免疫治疗有关。所以术前诊断将变应性真菌性鼻窦炎从其他鼻窦炎鼻息肉患者中区分开来，对手术及围手术期治疗非常重要，术前的各项检查中可提示AFS的证据，比较确实的是鼻腔息肉的存在特殊的鼻腔分泌物，真菌过敏原皮试阳性，鼻腔分泌物涂片可查到真菌且嗜酸细胞增多，鼻窦CT检查提示窦腔有云雾状密度增高影或钙化[5]，如果再配合血清真菌特异性IgE检查，则可提供更为确实的诊断，当然确诊还需术后病理的证实。

　　

　　1  中华医学会耳鼻咽喉会中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[J].海口:中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(2):134135

　　2  Bent JP,Kuhn FA.Diagnosis of allergic fungal sinusitis[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1994,111:580588

　　3  Ponikau JU,Sherris DA,Kern EB,et al.The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis[J].MayoClinProc,1999,74:877884

　　4  刘铭, 周兵,刘华超,等.变应性真菌性鼻窦炎[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2002,37（3）:169172

　　5  杨本涛，王振常，王士信,等.变应性真菌性鼻窦炎的CT诊断[J].中华放射学杂志，2004，38（8）：834838