游泳肩的预防和诊治
作者：杨志勇 梁凯东 侯建民
【摘要】 本文阐述了游泳肩的发病机制与病理，游泳肩的临床表现和诊断；提出了游泳肩的预防和的方法。本文所给出的关于游泳肩的预防和治疗的方法，通过实践证明是行之有效的。可供游泳教练员、教师、游泳运动员和广大游泳爱好者，在实践中结合患者的实际情况进行使用。
【关键词】 游泳肩；肩关节；预防；治疗
游泳肩（肩锋冲击征）最早由Kennedy JC等于1974年提出，原指游泳运动员出现由于肩关节疼痛综合征，以后特指游泳运动员因游泳动作所引起的肩峰下撞击综合征和肩袖腱炎，以及与此相关的肩关节功能紊乱，是影响运动员成绩的重要原因之一。以往的观点认为游泳肩是一种出口撞击综合征，近年来临床工作者通过大量的研究，认为游泳肩并不是真正的出口撞击综合征，而更可能是继发于游泳运动员中普遍存在的盂肱关节前向松弛和肩胛骨不稳定的一种肩袖前向撞击征。
1 游泳肩的发病机制与病理
喙突、肩峰及连接两者呈三角形的喙突肩峰韧带构成坚强的喙肩弓，从后、上、前三面保护肱骨头和肩袖免遭直接损伤。但正由于这种组织结构的关系，在肱骨外展时，如游泳运动，使夹在喙肩弓与肱骨之间的肩袖组织反复伸屈摩擦损伤和撞击，可导致撞击综合征的发生。冈上肌是肩关节外展活动开始15°的发动者，也是形成肩袖最关键的部分，而肩袖又是维持肩关节稳定非常重要的结构。因此，冈上肌对肩关节的主动运动具有特殊意义。按正常情况，冈上肌肌腱是肌肉、肌腱、骨骼连锁中最坚强的部分。据实验，正常冈上肌肌腱在承受超过50kg左右的拉力时，才开始折断。通常断裂见于40岁以上从事体力劳动者。受到同样的暴力，年轻人多数发生肱骨大结节撕脱性骨折。冈上肌肌腱是四方力量的交叉点，又处于上面是肩峰，下面是肱骨头所构成的狭小间隙中，在上臂外展时，它极易受挤压或损伤，尤其是肩关节经撞击压迫，长期受到摩擦、劳损，易造成缺血性退行性变，冈上肌肌腱的作用表现得更为明显。由于肩肱关节力可分解为肱骨头中心的压缩分力和作用关节间切线方向的剪分力，直到外展60°，压缩分力与剪分力接近相等，超过60°后，剪分力才会逐渐缩小。外旋外展位较内旋外展位关节稳定性佳，所需的肌力小，当外展90°时，前者仅为后者的一半，剪分力一直保持在低水平。因此，在各种游泳项目中，以自由泳选手最容易患游泳肩，其次为蝶泳选手，这是由动作技术特点所决定的。专项运动年限、游泳技术动作、训练量、力量训练方式、划水掌及打腿板的使用、肩关节松弛度、肩袖肌群及所谓的“肩胛骨稳定肌群”的肌力和耐力等都是影响游泳肩发生的重要因素。游泳是使用肩关节频率最高的运动，1名游泳运动员每年每侧手臂划水超过100万次。无疑，游泳运动员在日常训练中的反复划水的动作是引起肩关节疼痛的重要因素，以游泳肩最好发的自由泳项目为例，在每个划水周期中，手臂需要完成入水、伸臂、划水、出水和空中移臂的动作，在划水和空中移臂早期，都有可能产生肱二头肌长头和冈上肌与肩关节前方的撞击，而拇指先入水的姿势更引起肱二头肌长头和肩关节盂前部的撞击，越过身体长轴中线的划水动作也增加了撞击的可能性。同时，反复的动作导致了肩袖肌群和肩胛骨稳定肌群的疲劳，在划水周期中，前锯肌、菱形肌、斜方肌上部、冈上肌、三角肌前部和中部共同维持肩胛骨和肱骨头的稳定，胸大肌和背阔肌在划水中期开始激活，而三角肌后部也随后激活提供推动力，小圆肌则与胸大肌对抗以维持肱骨头的位置。在此期间，前锯肌一直保持兴奋状态以保持肩胛骨的稳定性，因而也最容易产生疲劳。当前锯肌疲劳时，菱形肌代偿性的增强肌力，肩胛骨失去稳定，产生“浮肩”现象，增加了肱二头肌和冈上肌的前向撞击。同时，由于肩关节在划水周期中大多数时间处于内旋位，使得肩胛下肌及与之拮抗的冈下肌和小圆肌也一直处于兴奋状态，进而容易疲劳，这些肩袖肌的疲劳使维持肱骨头稳定的力量减弱，肩关节的稳定性降低，肱骨头移位的可能性增加，并可能产生肩关节半脱位，使肩关节周围软组织受到过高的压力，导致炎症和疼痛的发生。此外，肩关节囊松弛也是导致游泳肩的重要原因之一，肩关节囊主要由关节囊韧带复合体组成，是维持肩关节前方张力和盂肱关节稳定的静力性结构。游泳运动员普遍存在一定程度的肩前关节囊松弛，这种松弛可以使运动员上肢和躯干在游泳过程呈180°，以减少划水的阻力，同时还可以增加有效划水的长度，提高运动成绩。但肩前关节囊松弛也降低了盂肱关节的稳定性，使肱骨头有向上、向前的倾向，增加了维持盂肱关节的动力结构~肩袖肌群的负担，促进肩峰下撞击形成，同时加剧了维持盂肱关节稳定的肩袖肌群的负担，使撞击更易发生。肩关节周围肌群力量失衡是引起游泳肩的另一重要因素，在游泳运动员中，推进力主要由胸大肌、背阔肌和菱形肌提供，推进力增强意味着成绩的提高，同时也意味着胸大肌、背阔肌和菱形肌肌力的增强，导致了内收肌、内旋肌和菱形肌肌力相对强于前锯肌、外旋肌和外展肌的力量，使肩关节周围维持稳定的肌群出现力量失衡，使盂肱关节动力性稳定机制受到破坏，导致肩关节处于半脱位的倾向，促进了撞击的发生。
2 游泳肩的临床表现及诊断
游泳肩主要表现为肩关节疼痛，必须详细询问病史，了解潜在病因，如近期游泳技术的改变、训练量的增加、训练成绩的变化、生长发育情况等。最初的疼痛可由增加的训练强度或距离诱发，以肩前上方或弥漫性的疼痛为多见。在自由泳中，疼痛往往发生于划水期的前半部分或恢复期的前半部分。体检可以发现肩关节前侧或前外侧的压痛和疼痛弧的存在，肩关节抗阻外展试验阳性，肩关节撞击试验阳性。肩前方疼痛常是患者就诊的主诉。急性期疼痛较重，呈持续性。慢性期在肩部活动后，症状加重。1/3病人夜间疼痛加重，3/4以上病例于肱骨大结节近侧与肩峰之间隙处压痛。屈肘90°，是患臂做被动外旋及内收动作时，肩前疼痛加重。有以下体征：
21 疼痛弧征（pain arch syndrome）：当患者臂做上举60°~120°范围时，出现典型疼痛。
22 撞击试验（impingement test）：在肱骨大结节近侧与肩峰的撞击试验中，出现明显疼痛。
23 患臂坠落试验（arm drop sign）：被动抬高患臂至上举90°~120°范围内，撤除支持，若患臂自主不能支持而发生坠落及疼痛，即为阳性。
24 肩肱关节内擦音：在肩的被动运动或主动活动中，发现关节内擦音及捻发音，或砾扎音。
25 肌肉萎缩：损伤超过3周肩关节周围肌肉萎缩。以三角肌、冈上肌、冈下肌最为常见。
26 关节活动受限：以外展、外旋、上举受限较明显，常伴继发性关节挛缩。根据急性损伤史，或积累性劳损，运动受限范围，压痛点和体征，诊断能够明确。X线检查，肩关节前后平片，对诊断无特殊意义，但有助于排除和鉴别肩关节的骨折、脱位、和其它关节疾患。肩关节造影，关节镜检查也为可靠和安全的方法。
3 游泳肩的和预防
游泳肩发现越早，治疗越早，疗效越好。若忍住疼痛，坚持训练只能使疾病加重，并可能出现肩袖撕裂的严重后果。不要试图通过长期的非甾体类抗炎药和冰袋的使用来维持训练。因为这些措施只能控制炎症，不能根本解决问题。教练应该知道，落肘、游泳时不能保持中心线路、水下划水路线缩短，过度或不足的身体旋转等都可能是游泳肩的早期代偿表现。
31 游泳肩的治疗
311 一般治疗 适用于造影未能发现完全性肩袖破裂者,包括休息、三角巾悬吊、制动两三周，同时进行局部物理治疗。个别疼痛较剧烈者，可加用间峰下间隙1%利多卡因，或利多卡因加皮质激素注射。待疼痛减轻或消退后，开始做被动运动。开始时练习前方被动上举，随后练习侧方外展上举。无痛达到最大上举范围后，开始增强肌力训练。3月内应避免提举重物及攀缘等动作。
312 Zero 体位牵引治疗 指仰卧位，患臂外展及上举各155°做皮肤牵引。一般牵引3周，同时进行床边物理疗法。3周后开始关节功能练习。Zero 体位牵引有利于损伤的韧带、肌腱在低张力下恢复及愈合。解除固定后，又能充分利用自身重力，由外展上举位下降到体侧，容易完成关节功能的康复。
313 手术治疗 适用于大范围断裂伤患者，有采用Mclaughlin 修复方法，使冈上肌肌腱近端缝合固定于肱骨大结节近端骨槽内，切断喙肩韧带，并行肩峰成形手术。对关节挛缩外旋受限者，同时切断喙肱韧带，并松解肩峰下滑囊和三角肌下滑囊的粘连。术后卧床Zero 体位牵引3~7d，以Zero 体位肩人字石膏继续固定2~3周。石膏固定术后3~4d，去除肩臂上1/2石膏托，随即开始做功能锻炼。然后去除石膏做理疗等，逐步锻炼。在肌肉的恢复练习中，必须注意以耐力训练为主，训练量和强度从低到高，以无痛为主，在训练耐力的同时，可以在岸上开始游泳动作训练，随着力量的增强，可以逐步进行浮板辅助游泳，最终恢复正常训练。
32 游泳肩的预防措施
321 注意保持正确的游泳技术动作。
322 避免做引起疼痛的动作，疼痛出现时应立即告知教练，并及时采取治疗措施。
323 注意牵拉肩前后关节囊。
324 坚持肩袖肌群和肩胛骨稳定肌群的练习，使其协调。
325 增加腹背肌的训练以保持骨盆和脊柱的稳定。
4 小结
在各种游泳项目中，以自由泳选手最容易患游泳肩，其次为蝶泳，这是由动作技术特点所决定的。专项运动年限、游泳技术动作、训练量、力量训练方式、划水掌及打腿板的使用、肩关节松弛度、肩袖肌群及所谓的“肩胛骨稳定肌群”的肌力和耐力等都是影响游泳肩发生的重要因素。对于游泳肩的预防和诊治，应该以预防为主，起到防患于未然的作用。一旦发生了游泳肩，首先应停止所有诱发疼痛的活动或训练，若忍住疼痛坚持训练只能使疾病加重，并可能出现肩袖撕裂的严重后果。然后应进行2周的大剂量非甾体类抗炎药（NSAID）治疗和冰敷。对于采用肩峰下局封应该非常慎重，只有在2周口服药治疗和冰敷无效的情况下，运动员面临丧失运动状态的危险时才可使用。
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