子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤临床观察
【摘要】 目的：研究选择性子宫动脉栓塞术（UAE）子宫肌瘤的临床疗效。方法：对150例子宫肌瘤患者行超选择性子宫动脉栓塞，所用材料为PVA颗粒（直径350 μm～500 μm）及明胶海绵颗粒。术后随访3个～18个月。结果：150例子宫肌瘤全部行双侧子宫动脉栓塞，术中造影显示子宫动脉明显增粗，肌瘤滋养动脉呈螺旋状，肌瘤染色明显，排空延迟。随访显示，症状缓解率达94%，不规则出血症状完全消失者占91%，盆腔胀痛消失占91.3%，肌瘤体积平均缩小85%。结论：子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤是一种疗效显著的微创治疗方法。
【关键词】 子宫肌瘤；动脉栓塞术；子宫动脉
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，发生率高达20% ，约占女性良性肿瘤的51.78%，平均患病年龄约30岁～50岁，其发生和生长与体内雌激素水平增高有关［１］。患者常常出现经量增多，经期延长，贫血，腰酸，下腹部包块，排尿困难、尿频尿急，便秘等占位压迫症状。目前，大部分患者采用传统的治疗方法如激素治疗、手术剜除肌瘤或切除全子宫等手段，创伤大，恢复慢，不良反应多，复发率高。对一些尚未生育或不愿意接受手术的患者则有一定的困难［２］。我院从2002年～2006年使用350 μm～500 μm PVA颗粒选择性栓塞子宫动脉治疗子宫肌瘤150例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
所有病例选择生育后绝经前，有症状但要求保留子宫的患者。所有患者均经B超检查确诊（测量子宫大小、肌瘤大小、数目、位置）。本组150例子宫肌瘤患者，年龄33岁～51岁，平均45岁。116例为单发子宫肌瘤，34例为多发性子宫肌瘤。临床症状腹部下坠感120例，月经量多、持续时间长者138例，继发性贫血者68例，尿频、排便困难者18例。150例均无肝肾功能障碍，无血液病，无严重的心血管疾病。
1.2 治疗方法
手术时间选择在经后3 d～7 d进行。手术前30 min给予镇静剂，局麻下采用Seldingger技术穿刺单侧股动脉，使用4F导管分别选择性插入左右子宫动脉，造影了解子宫动脉的走行、分布、肌瘤的供血状况。在透视下将350 μm～500 μm PVA颗粒缓慢的注入子宫动脉内，确认彻底栓塞后，再用明胶海绵颗粒将左右子宫动脉主干栓塞。复查造影，确定栓塞成功。术后住院3 d～5 d，分别于3个、6个及12个月各复查一次。
2 结果
2.1 子宫肌瘤的造影表现
术中造影显示，子宫供血动脉明显增粗、增多、扭曲，呈螺旋状改变，动脉期可见杂乱无序的肌瘤供血血管。实质期肌瘤染色明显（图1、2），静脉期可见粗大的引流静脉。子宫肌瘤多数是一侧优势供血，两侧均衡供血者较少。
2.2 临床疗效
2.2.1 症状缓解： 150例中，141例（94%）临床症状有不同程度的缓解，其中136例（91%）子宫异常出血症状缓解明显，经量基本恢复正常。65例（95.6%）贫血症状明显改善。有12例（8%）曾出现2个～5个月的闭经，其后月经恢复正常。137例（91.3%）盆腔胀痛、尿频尿急、排便困难等压迫症状消失。
2.2.2 肌瘤及子宫体积缩小： 本组病例中肌瘤体积缩小以3个～9个月时最明显，148例（98.7%）肌瘤体积平均缩小85%。其中有2例（1.3%）肌瘤缩小缓慢，1年复查肌瘤体积仅缩小20%～30%。146例（97.3%）子宫体积平均缩小52%。
2.2.3 术后不良反应及并发症：术后2 d～4 d出现下腹部疼痛142例（94.7%），恶心、呕吐98例（65.3%），发热137例（91.3%），不规则阴道出血145例（96.7%）。
3 讨论
子宫肌瘤是生育期妇女的常见病，表现为月经异常、盆腔疼痛，膀胱直肠压迫，贫血等症状。传统的方法有药物治疗，如雄激素丙酸睾丸酮、促性腺激素释放激素激动剂与米非司酮等，对缩小肌瘤，缓解症状有一定疗效，但长期应用不良反应大，而且停药后容易出现肌瘤体积反弹。肌瘤摘除复发率高，子宫全切术后并发症高，尤其是年轻患者切除子宫易造成心理障碍。国外于1979出现关于子宫动脉栓塞术（UAE）治疗内外科均无法控制的产后大出血［3］取得成功的报道。1990年法国学者Ravina首次发现子宫肌瘤的患者，栓塞子宫动脉后肌瘤体积明显缩小。且子宫动脉栓塞术具有微创性、疗效好，患者易接受等优点，为患者提供了一个新的治疗方法。
3.1 子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的原理
子宫肌瘤的血供来源于子宫动脉，由子宫动脉分支在肌瘤周围及包膜内形成丰富的血管网，并有放射状分支进入肌瘤内部，随着肌瘤的增大，供血血管增多、增粗、扭曲。子宫肌瘤这种血供特点使其适合于栓塞治疗［4］。栓塞后，肌瘤组织因缺血发生坏死，逐渐萎缩。同时子宫血供下降，内膜增生受到抑制，经量减少，经期恢复正常。子宫肌瘤具有激素依赖性，雌激素能促进肌瘤的生长，阻断肌瘤的血供能阻止雌激素经血流进入肌瘤，瘤体周围雌激素水平显著下降，局部形成一个类似绝经后的激素内环境，可促进肌瘤进一步萎缩。
3.2 子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的疗效评价
①月经变化：Racina等［5］报道，为88例子宫肌瘤患者进行子宫动脉栓塞治疗，结果89%的患者月经恢复正常。根据我们的观察，子宫动脉栓塞后91%患者经量有明显减少，月经周期和经期能很快恢复正常。②贫血改善情况：本组150例患者中，继发贫血68例中65例（95.6%）贫血达到缓解。术后3个～9个月平均血红蛋白由77.5 g/L上升到108.6 g/L。且术前血红蛋白越低者，术后升值越快。③子宫及子宫肌瘤的改变：肖文连等［6］报道子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤，肌瘤平均体积缩小80%，子宫体积缩小48%。本组150例中肌瘤体积缩小了85%，子宫体积缩小了52%。④本组盆腔压迫症状及下腹部疼痛的缓解达91.3%。以上资料表明子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤近期疗效明显，远期疗效有待进一步观察。
3.3 不良反应及并发症
子宫动脉栓塞术常见的术后反应及并发症有：栓塞后综合征（疼痛、发热、恶心、呕吐），子宫感染，脱落的瘤体从宫颈排出及对卵巢及子宫功能的影响（暂时性闭经）。严重的并发症，特别是需要处理的并发症罕见，报道其发生率小于2%［7］。对于并发症的防治关键是适应证的选择及规范化操作技术。术后常规使用抗生素预防感染、对症使用镇痛药与解痉药可缓解疼痛症状，术中适当应用利多卡因可取得较好的止痛解痉效果。一般的子宫感染应用抗生素可治愈，部分持续高热、疼痛的子宫感染则必须行子宫全切术。暂时性闭经可能与UAE后，卵巢动脉通过与子宫动脉的吻合支对缺血的子宫分流供血，导致卵巢本身的血供不足有关，本组发生率占8%，2个～5个月后月经恢复正常。术后阴道不规则出血、瘤体脱落等可自愈，不需特别处理。无1例因并发症而改行子宫全切术。
总之，子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤痛苦小，并发症少，是一种疗效显著的微创治疗方法。
【文献】
［１］ 贺能树，吴恩惠主编．中华影像医学介入放射学卷．第1版．北京：人民卫生出版社，2005：514.
［２］ Vedantham S Goodwin SC, McLucas B,et al.Uterine artery embolization for fibroids :Considerrations in patient selection and clinical follow-up .Women＇s Health 1999：4.
［３］ Pelege JP,Dref OL,Mateo J.Life threatening primary postpartum hemorrhage :treatment with emergency selective embolization .Radiology,1998,208:359～362.
［４］ Siskin G P,Stainken B J,Dowling K,et al.Outpatient uterine artery embolzation for symptomatic uterine fibroids:experience in 49 patients. J Vasc Interv Radiol,2000,11:305～311.
［５］ Racina JH, Bouret JM, Ciraru-Vigneron N,et al.Interest of partculate arterial embolization in the treatment of some uterne myoma .Boll Acad Hatle Med , 1997，181:233.
［６］ 肖文连.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤临床研究.介入放射学杂志，2004，13：144～146.
［７］ 陈春林，刘 萍.妇产科放射介入治疗学. 北京：人民卫生出版社，2003：160～202.
