血管化髂骨瓣功能重建下颌骨缺损

                          作者：李俊，姚金光，廖明华，陈海波

【摘要】  目的 探讨应用血管化髂骨瓣解剖重建颞下颌关节、咀嚼肌再附着、修复一侧下颌骨缺损，恢复下颌骨外形、颞下颌关节和咀嚼功能。方法 对11例下颌骨肿瘤患者行一侧髁状突、升支及部分下颌骨体切除，即刻应用血管化髂骨瓣重建下颌骨、髁状突、咀嚼肌再附着，术后义齿修复。结果 11例髂骨肌皮瓣均成活，面部外形恢复良好，开口型无偏歪，正常开口度，颞关节两侧活动度基本对称，咬合运动，咬肌附着效果佳，义齿获得良好固位，咀嚼咬合力恢复良好。结论 血管化髂骨瓣是同期即刻修复一侧下颌骨包括髁状突、升支、部分下颌骨体及咀嚼肌群再附着的理想复合组织瓣。

【关键词】  下颌肿瘤；骨缺损；功能重建；外科骨瓣；外科手术

　　下颌骨是颌面部最大的骨骼，是面下1/3重要组成部分，不仅支撑面部轮廓与外形，同时作为颌面部唯一的可动性骨承担咀嚼功能、语言功能。各种原因引起的下颌骨缺损或缺失，都可导致患者的容貌、咀嚼、语言功能发生严重障碍，严重影响患者的生存质量。随着整复外科技术的迅速，特别是显微外科技术的应用，提高了下颌骨功能重建的水平，获得了良好效果，但在髁状突重建、下颌骨肌群重新复位仍是难题之一。自2004年3月～2005年12月，我们应用血管化髂骨肌皮瓣重建下颌骨缺损的髁状突、咀嚼肌群重新复位，获得良好效果，现报道如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组共11例，其中男8例，女3例，年龄8～45岁，平均29岁。病理诊断为角化囊肿5例，成釉细胞瘤2例，骨化纤维瘤2例，牙源性纤维瘤1例，骨肉瘤1例。根据四区分类法［1］(见图1)，将一侧下颌骨分为四个区，中切牙近中至第二前磨牙远中为A区，第二前磨牙远中至第三磨牙远中为B区，第三磨牙远中至下颌孔水平为C区，下颌孔水平以上为D区，其中B＋C+D缺损10例，A＋B＋C＋D缺损1例。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  术前准备  术前摄X线全景片、头颅正侧位片及行CT或三维CT检查，了解病变范围及切除范围。三维CT按1∶1比例重建下颌骨，制作切除下颌骨蜡阴模并由此制作自凝树脂模型，利用软托盘橡胶片描绘重建下颌骨外形，消毒。

　　1.2.2  受区操作  沿下颌骨下缘下1.5～2.0cm处，与下颌骨下缘平行作皮肤切口，根据病变范围截骨，注意尽量保护好嚼肌、翼内肌和颞肌、颞关节囊、关节盘，解剖颌外动脉及面静脉作为受区吻合血管。

　　1.2.3  供区操作  制备带旋髂深动脉（DCIA）髂骨肌瓣。以髂前上棘的上界为中心，近中切口沿腹股沟韧带线切开，在横筋膜到髂前上棘解剖DCIA及伴行静脉，术中牵开腹外侧皮神经。切断附着于髂嵴内唇及髂骨内侧面的肌肉，注意不损伤深动静脉进入髂嵴内唇上、下的髂骨支。在消毒过的软托盘橡皮模型帮助下，在髂嵴供区设计所需的骨组织段，外凹的髂嵴上缘成为下颌骨体的下缘，髂前上棘为下颌角，在髂骨板上制成升支和喙突，髂前下棘成为髁状突，其附丽股直肌腱长约2.0～3.0cm为颞关节韧带，髂嵴外侧附丽的阔筋膜张肌长约2.0cm为咬肌的附丽。利用电锯裁取髂骨块，在靠近髂外动脉切断旋髂深血管（见图2）。

　　1.2.4  骨瓣移植重建  采用显微外科技术吻合受区及供区的血管，骨块就位，髂前下棘就位关节窝内，股直肌腱与后方关节囊缝合，固定悬吊颞关节头，相当于喙突钻孔，与颞肌下头缝合，阔筋膜张肌与咬肌缝合，翼内肌与腹横肌、缝匠肌肌腱附丽处缝合就位。骨块在健侧正常咬合关系下利用下颌骨重建钛板坚固内固定（见图3）。

　　图1  下颌骨缺损四区分类（略）       

　　图2  血管化髂骨瓣制备（略）  

　　A：阔筋膜张肌；B：股直肌腱；C：喙突       

　　图3  血管化髂骨瓣移植重建（略）

　　2  结果

　　本组病例骨组织瓣全部成活，伤口一期愈合，移植高度无降低，术后6个月行义齿修复，咬合关系恢复正常，患者术后对外形满意。术后6个月颞关节片示关节头位于关节窝内，有正常关节结构及活动度，关节活动度与健侧基本对称。咬合运动，两侧咬肌张力基本一致，张口度正常，开口型无偏歪。

　　3  讨论

　　为了使重建后的下颌骨在形态和功能上与正常下颌骨尽可能一致，则需要在功能上、解剖上和美观上着重考虑。以往对下颌骨缺损修复，多考虑恢复下颌骨的连续性和义齿修复及其所需的骨量，而对口颌肌群解剖再附着、髁状突重建重视不足，对此重建的报道尚少。口颌肌群的附着是维持下颌行使咀嚼运动的基础，下颌骨缺损后这些肌群没有正确附着，将破坏下颌骨整体运动的双侧力学对称性特征，健侧咬肌和翼内肌向上、向内侧牵拉，使残存下颌骨以磨牙为支点旋转，严重导致咬合错乱，影响咀嚼效率。下颌行使咀嚼功能时，下颌骨受到咀嚼肌收缩力、咬合力、髁状突压力的作用，整体上看，肌收缩力向上，咬合力、髁状突压力向下，向上与向下的力应达到平衡［2］。因此，在下颌骨缺损重建中，应该尽可能解剖重建下颌骨外形、口颌肌群再附着、髁状突重建、义齿修复，才是真正意义上的功能重建。下颌骨重建目前可选用游离无血供骨段；带蒂复合骨肌皮瓣；金属板和局部组织瓣；金属板和游离组织瓣以及游离复合骨肌皮瓣。目前多数学者［3，4］公认血管化自体骨游离移植效果最好，最可靠且应用最多的修复材料为髂嵴瓣和腓骨瓣［5，6］。髂嵴是侧面和半侧下颌骨缺损修复的理想骨瓣，可利用的髂嵴的长度为16～18cm，髂嵴的外形与半侧下颌骨的弓形弧度极为相似，可避免多骨块截骨塑形。移植的髂骨宽度大、骨量充分，血运丰富，同期植入种植体可形成良好的骨性结合，使术后的修复义齿达到最理想的受力状态［6］。髂前上棘成为下颌角，髂嵴上缘为下颌骨体的下缘，在髂骨板上制成的升支、喙突，髂前下棘成为髁状突。根据三维CT可制作下颌骨蜡阴模，并由此制作自凝树脂模型或软托盘橡胶片描绘重建下颌骨外形，可在髂骨截取与缺损下颌骨最为相似的骨块，有效恢复外形。为了利于口颌肌群正确再附着，在髂前上棘设计附丽的阔筋膜张肌，作为咬肌再附着处，与其相对应的腹横肌、缝匠肌肌腱附丽处为翼内肌再附着，髂骨板上制成的喙突为颞肌附着，达到真正解剖恢复咀嚼肌再附着。髂前下棘附丽的股直肌腱作为关节韧带悬吊关节，增强关节的稳定性，恢复颞关节的解剖及功能。髂前深动脉的入口恰好在髂前上棘之下，植入后，血管蒂位于侧面和后面，放置靠近面动脉处来进行吻合。这些特点能一次性重建下颌骨体部、升支、髁状突、口颌肌群再附着、植入种植体较腓骨瓣、肩胛骨瓣等为优，缩短术后牙列缺损修复的时间，减轻患者痛苦同时减少医疗费用。为了咀嚼肌群获得良好再附着，术中应注意采用较小的创伤避免对咀嚼肌群的过度剥离，尽量保护好肌腱和被膜的完整性，利于缝合。髁状突与颞下关节凹通过肌肉韧带连接形成颞下颌关节，术中摘出髁状突时，尽量减少损伤关节囊、韧带，保留关节盘，髂前下棘成为髁状突植入后，使关节囊、韧带缝合复位，使其发挥转动轴和支点的功能。固定移植骨以成形钛板为佳，体现坚固内固定的原则，使移植骨与自体骨尽早以正常骨折方式愈合。

【】
  　　［1］ 赵铱民.颌面膺复学（上卷）［M］.西安：世界图书出版公司，2004.266－270.

　　［2］ 张渊，王美青，凌伟.用于分析牙合面形态与颞下颌关节生物力学关系的三维有限元模型的建立［J］.医用生物力学杂志，2004，19(4):249-252.

　　［3］ 张陈平.下颌骨重建术［J］.口腔颌面外科杂志，2005，15(3):215-218.

　　［4］ 蔡志刚，张杰，张建国，等.下颌骨缺损的修复与重建［J］.耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，11（5）：285－287.

　　［5］ 杨军.腓骨瓣修复下颌骨缺损的进展［J］.国外医学(口腔医学分册)，2001，289（4）：207－209.

　　［6］ 胡永杰，李思毅，徐立群，等.血管化髂骨肌瓣同期牙种植体修复下颌骨体部缺损［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，11（5）：289－292.