经阴道彩超在异位妊娠诊断中的应用
【摘要】 目的 探讨经阴道彩色多普勒超声对异位妊娠的诊断价值。方法 对手术和病理检查已确定为异位妊娠的55位患者的超声二维以及彩色血流图像进行回顾性分析。结果 55例患者中14例超声声像图可见到典型孕囊回声；4例可见类似孕囊回声；37例为混合型包块回声，在包块附近或周边探测到比较丰富的血流信号。结论 经阴道彩色多普勒超声在异位妊娠诊断中具有重要的临床价值。
【关键词】 妊娠 异位/ 诊断 超声检查 多普勒 彩色 阴道
近二十年来，全球异位妊娠的发病率呈上升趋势，并且已成为孕妇早孕期妊娠相关性死亡的首要病因。若能早期诊断及处理异位妊娠，则可降低其危险性，而且还能保持输卵管等附件的完整性和再次妊娠的功能［1］。笔者回顾性分析经手术和病理检查确诊为异位妊娠的55例患者的经阴道彩色多普勒超声检查图像表现，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年4月～2008年7月经阴道彩超诊断异位妊娠患者55例，年龄18～40岁，停经时间为32～56天，有阴道不规则出血者29例，尿妊娠试验均为阳性或弱阳性，所有病例均经手术以及病理检查证实。
1.2 方法
使用仪器：飞利浦HDI-400、GE-VOLUSONG-730-EXPORT、ALOKA-a-10彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头频率5～7.5 MHz，凸阵探头3．5～5MHz。检查前嘱患者排空膀胱，或使膀胱少量充盈以利于检查中对子宫的定位。检查时取膀胱截石位或用枕头垫高臀部以便于显示子宫和卵巢结构。将适量的耦合剂放入避孕套后，套入阴道探头前端，将探头缓缓放入阴道内直至宫颈表面或阴道穹窿部，转动探头柄可作纵向、横向及多方位扫查，并采用倾斜、推拉、旋转等几种基本手法，首先观察子宫大小，宫腔内回声，辨别真、假妊娠囊，然后重点观察子宫旁有无异常包块，包块大小、内部回声及包块与子宫卵巢的关系，宫角、宫颈及其他部位有无异常回声。同时观察子宫直肠窝及盆腔、腹腔有无积液及多少。
2 结果
55例异位妊娠病例中，输卵管妊娠47例，占85.45％（其中壶腹部41例，占74.55％，峡部4例，占7.27％，伞部2例，占3.64%）；宫角妊娠3例，占5.45％；腹腔妊娠1例，占1.82％；剖腹产子宫瘢痕处妊娠2例，占3.64％；子宫内外同时妊娠2例，占3.64％。
55例异位妊娠病例中，具有典型孕囊声像图14例，占25.45％；类似孕囊回声4例，占7.27％；混合型包块回声37例，占67.27％。
3 讨论
异位妊娠是指受精卵在子宫腔外着床发育，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫角部妊娠、子宫残角妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
本组病例47例输卵管妊娠声像图表现：①典型孕囊型包块6例，均可见完整的妊娠结构（孕囊、卵黄囊、胚芽以及心管搏动）；②类似孕囊型包块4例，边界清，圆形或椭圆形，呈环状高回声，内为小无回声区的类孕囊结构，呈Dount征，彩色多普勒血流显像(CDFI)：包块周边可见半环状血流信号；③混合型包块37例，形态欠规则，边界欠清，呈弥漫性中强回声，CDFI：半环状血流不典型。3例宫角妊娠声像图表现：均为典型孕囊型。1例腹腔妊娠声像图表现为典型孕囊型。2例剖腹产子宫瘢痕处妊娠声像图表现为典型孕囊型。2例子宫内外同时妊娠声像图表现：宫内宫外均为典型孕囊型。
因为异位妊娠以输卵管妊娠最多见，约占90%，且其主要的超声表现就是附件区包块，一旦发现附件区包块，仔细观察包块的大小、内部回声及其与卵巢和子宫的关系［2］；典型孕囊型包块诊断完全不成问题。混合型包块除了观察二维声像图表现，更重要的是观察彩色血流的分布以及多普勒频谱的情况，通常包块周边以及附近显示比较丰富的血流信号，多普勒频谱呈单相或者双相高速低阻动脉血流频谱或者呈“热带鱼样”频谱。
宫角妊娠超声表现为：子宫略大，宫腔线消失后均在一侧子宫角靠近底部出现孕囊，孕囊距子宫浆膜层约5mm，边界清晰，孕囊周围可见肌壁围绕，其内可见卵黄囊、胚芽及心管搏动。彩色血流显示包块内短棒状或点状散在血流信号。
本组资料腹腔妊娠为异位至脾门处，合并盆、腹腔积液。由于有液体的衬托以及典型的孕囊声像图，因此诊断明确。
本组资料剖腹产子宫瘢痕处妊娠亦为典型的孕囊声像图，因此亦诊断明确。
宫内宫外同时妊娠亦称复合妊娠，发病率约为1/30000［3］。是指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠疾病，多系因双卵双胎分别位于宫内和宫外，也可能是先后发生于宫内和宫腔外的两次相隔很近的妊娠。就其病因而言与慢性输卵管炎、促排卵药物的使用、辅助生殖技术的开展有关。本组2例均为经辅助生殖技术妊娠。
异位妊娠时受精卵着床于子宫以外的部位，在3周左右建立胎盘血循环，异位妊娠包块破裂时间多发生在妊娠第 6～16周，在发达国家，异位妊娠在早期未破前的早期诊断率已达88％［4，5］，本组资料经手术证实发生破裂仅3例，早期未破前诊断45例（输卵管妊娠），占81.82％，与发达国家诊断率接近。
不典型的输卵管异位妊娠应与卵巢内二维声像图酷似Dount征而经化验和动态观察排除其为异位妊娠的卵巢内团块相鉴别。彩色多普勒显示异位妊娠的团块周边见点状或短棒状红蓝相间的血流信号，部分呈弧状，一般不超过半周；而卵巢内非异位妊娠团块显示在其周边有明显的环形血流信号，且围绕1周或接近1周。脉冲多普勒频谱分析显示异位妊娠团块的周边血管的最大血流速度明显低于卵巢内非异位妊娠团块。由此可见，异位妊娠的二维图像如果结合彩色多普勒及脉冲多普勒频谱分析，则易把二者区别开来［6］。
正常妊娠囊经腹部检查时间在孕5～5.5周，经阴道超声在妊娠的4～4.5周可检出妊娠囊。由于生理性排卵及个体差异等原因，从末次月经至反映在声像图上的解剖学标志间产生的距离称为“妊娠盲区”，即不能肯定是宫内妊娠也不能排除宫外妊娠［7］，而经阴道超声能缩小“妊娠盲区”的时间［8］。经阴道彩超，因其探头频率高、分辨率好，不需充盈膀胱，受肠气干扰小，能较早地显示妊娠中的着床部位、大小以及内部回声。本组病例最早在停经32天时被诊断，包块直径为1.0cm。
总之，经阴道超声在附件区发现非特异性包块回声，扫查时应仔细与卵巢相鉴别，往往此包块与卵巢相互之间粘连导致同侧卵巢显示不清。当包块回声较强时，应与肠内容物区分。当一侧附件区出现非特异性包块并根据包块内及周边的血流动力学改变，再结合临床表现及其它辅助检查如血HCG，对早期诊断异位妊娠具有极其重要的价值。
【】
［1］潘国强.经阴道彩色多普勒对声像图不典型的异位妊娠的诊断价值［J］.医学信息,2008,21(5):659-661.
［2］廖彩华,陈禄英.经腹二维超声与阴道彩色超声在诊断早期异位妊娠的比较［J］.社区医师,2008,10(11):102.
［3］唐建芬,刘艳.B超诊断宫内宫外同时妊娠1例［J］.中国临床医学影像杂志,2005,16(4):214.
［4］刘珠凤,黄荣丽.异位妊娠的早期诊断方法［J］.中国实用妇科与产科杂志,1998,14(1):51-52.
［5］刘兴姣,朱晔,任伟,等.经阴道彩色多普勒能量图超声对宫内、外早早孕及宫内早早孕流产的鉴别价值［J］.实用医技杂志,2008,15(14):1771-1772.
［6］陈改义,刘继红.经阴道彩超对早期异位妊娠诊断价值的探讨［J］.中国社区医师,2008,10(1):42-43.
［7］魏莉萍.阴道超声在异位妊娠诊断的应用价值［J］.中国临床医学影像杂志,2001,12(2):140-141.
［8］万青.经阴道超声早期诊断输卵管妊娠的临床价值［J］.中国超声诊断杂志,2004,5(4):296.
