特殊症状的胎盘早剥3例临床分析
【关键词】 胎盘早期剥离 分娩并发症 产科外科手术
胎盘早期剥离是产科一种严重并发症，极大地威胁孕妇和胎儿的生命安全，其在产科发生率为0.46%～2.10%［1］。此病起病急，进展快，若诊治不及时可危及母儿生命，其预后的关键在于早诊断早，但对于宫底及后壁的胎盘早剥临床表现不典型者，较易被误诊。近年来我院曾收治3例以腹痛、腹泻为主要症状的胎盘早剥病例，现报道如下：
1 临床资料
例1，30岁，孕3产0，孕30+2周，腹痛、腹泻、呕吐10h，胎音消失由急诊科以孕30+2周宫内死胎、重度妊高征、胎盘早剥？急性胃肠炎收住院。入院查体：T36.2℃，P 80次/min，BP20.62/13.97kPa，水肿(++)，宫高28cm，腹围100cm，臀先露，浮，无胎心，宫缩不规则，宫缩后腹痛无缓解，宫体轻压痛。肛查：宫口开一指尖，S-3，无阴道流水及流血，入院后给予解痉、降压、输液等处理，B超查未见胎盘早剥征象，血常规Hb96g/L，大便常规：正常。入院后2h生命征无多大变化，复查B超未见胎盘早剥征象，入院后4h腹痛无缓解，宫缩后子宫张力较大，复查B超示：子宫右侧后壁异常回声，胎盘早剥可能。当时血压15.96/10.64kPa，P80次/min，血Hb 92g/L，考虑胎盘早剥，急诊手术，术中见腹膜呈紫蓝色，腹腔内积血500ml，羊水淡黄，娩出一死婴，胎盘位于右侧后壁，胎盘后有暗红色血块及积血共约300ml，子宫后壁为紫黑色，宫缩差，用温热水热敷，宫体局部及静滴缩宫素共80u，子宫按摩等处理，子宫收缩差，失血达3000ml，术口活动性出血及阴道持续性出血，考虑弥漫性血管内凝血(DIC)，查因子Ⅸ(PTC)全套，符合DIC诊断，行子宫切除术，术后9天痊愈出院。诊断：孕30+2周胎盘早剥，妊娠期高血压病，死胎，DIC，术后报告为产后子宫收缩乏力。
例2，25岁，孕2产0，孕36周。持续性腹痛伴呕吐、腹泻5h就诊，以“先兆早产，急性胃肠炎”收住院，患者呕吐3次，解稀烂便4次。查体：T36.8℃，P100次/min，BP 15.96/0.11kPa，宫高32cm，腹围98cm，胎头先露，浅入盆，胎音122次/min，全腹稍紧张，有压痛，血Hb 95g/L，WBC 16.6×109/L，B超示：胎头双顶径9.0cm，羊水4.5cm，胎盘后壁Ⅱ度成熟，大便常规：WBC(+)，入院后予静滴硫酸镁及吸氧等处理，观察2h腹痛无缓解，胎心监护胎心基线110次/min，长短变异消失，考虑胎儿宫内窘迫，急诊剖宫产，术中娩出一早产男婴，1min Apgar评分6分，5min评分8分，转新生儿科，术中见子宫后壁胎盘后血肿7cm×6cm×5cm，有约1/3面积早剥，子宫后壁着紫色，经温盐水热敷及按摩子宫，应用宫缩剂后，子宫色泽转红，宫缩好，术后经抗炎对症处理，未再腹泻，术后5天痊愈出院。术后诊断：①孕2产1孕36周剖宫产一活男婴；②胎盘早剥；③急性胃肠炎。
例3，28岁，孕1产0。因持续性腹痛伴腹泻4h来诊，以孕38周头位待产，急性胃肠炎收住院，患者诉前日晚在外就餐，入院前已解水样便5次。查体：T37.2℃，P90次/min，BP 17.29/10.64kPa，宫高35cm，腹围102cm，胎头先露，浅入盆，胎音136次/min，无阴道流液，有宫缩，宫缩6～8min 1次，持续时间30s，弱。B超示：胎头双顶径9.2cm，羊水5.0cm，胎心140次/min，胎盘后壁Ⅱ度以上成熟，大便常规：WBC(++)，RBC(+)。入院后予口服肯特令、金双岐等处理，腹泻减轻，入院后4h查胎监示：胎心基线100次/min，变异差，胎监评分5分，非应激实验无反应型，考虑胎儿宫内窘迫，急诊剖宫产，术中娩出一女婴，脐绕颈1周，1min Apgar评分6分，5min评分8分，10min评分10分，术中见胎盘后壁近宫底，胎盘后壁血肿8cm×6cm×6cm，胎盘近1/3面积剥离，胎盘卒中，经温盐水热敷，按摩子宫及使用宫缩剂后子宫收缩好，术后腹泻2次，经抗炎对症处理，6天痊愈出院。术后诊断：①孕1产1孕38周剖宫产一活女婴；②胎盘早剥；③急性胃肠炎。
2 讨论
胎盘早剥常见原因有妊娠期高血压、慢性高血压、外伤、脐带过短及胎膜早破。其超声表现是多样的，可以表现为胎盘增厚，胎盘上缘或边缘血肿，胎盘后壁血肿、混合性包块，羊水中有血块，胎盘后液性暗区等［2］。对于病因存在且症状典型的病例，加之超声波的广泛使用，诊断已不难，但对于后壁及宫底的胎盘早剥，其症状轻型或不典型又无明显诱因的病例，较易被误诊。本组造成误诊的原因有：例1病因明确但症状不典型，虽有妊高征病史，但以腹痛腹泻为主要症状就诊，孕龄小，已胎死宫内，且因诊断不明确，不敢贸然开腹，直到入院后4h B超提示胎盘早剥可能方手术，自发病至全程已达14h，导致子宫胎盘卒中严重，行子宫切除术。例2、例3病因症状均不典型，均以腹痛腹泻为主症入院，因出现胎儿宫内窘迫现象而行剖宫产。虽手术及时，未造成母儿严重并发症，但胎盘早剥于术中方诊断。此3例中仅1例入院4h后B超提示胎盘早剥，例2、例3查B超均未见异常。有报道［3］，B超检出胎盘后凝血块的概率仅为25%，敏感度仅为52%。因此临床上胎盘早剥诊断不应过分依赖B超，钟立新等［4］曾报道过以腹泻为主要症状的胎盘早剥病例，本组3例均以腹痛、腹泻为主要症状，例1考虑胎盘后血肿及腹腔积血，刺激肠蠕动加快导致腹泻，例2、例3无胎盘早剥病因，是否因腹泻肠蠕动增加，此作为一种外力作用于子宫导致后壁胎盘剥离，尚需更多病例证实，但可推断腹泻与胎盘早剥之间存在因果关系，在今后的工作中遇到此类病例，需警惕胎盘早剥，减少误诊。
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［1］乐杰.妇产［M］.6版.北京:人民卫生出版社,2004:118-121.
［2］Kikutani M, Ishihara K, Araki T. Value of ultrasonography in the diagnosis of placental abruption ［J］. J Nippon Medsch,2003,70(3):227.
［3］范铃,黄醒华.胎盘早剥导致子宫卒中的有关因素和处理［J］.医学科学院学报,1999，21(4)：315.
［4］钟立新,汤燕平,刘蓉蓉.胎盘早剥误诊为腹泻1例［J］.中国误诊学杂志,2007,19(7):4694.
