阴道超声在不孕症妇女卵泡监测中的应用
【摘要】 目的 了解不孕妇女卵泡发育及排卵情况。方法 用阴道超声诊断仪监测39例患者137个月经周期，同时观察基础体温和宫颈黏液结晶。结果 137个周期中，有排卵18例69个周期，占50.36％，无排卵21例68个周期，占49.64％，卵泡发育情况的超声图像表现可分为５类：正常排卵型、排卵延缓型、无卵泡发育型、无优势卵泡形成型、黄素化卵泡不破裂型。结论 阴道超声监测卵泡发育和排卵准确、直观，并同步观察基础体温和宫颈黏液是最佳诊断方法，对不孕症患者的临床诊断和疗效观察起到了非常重要的作用。
【关键词】 腔内超声检查 不育 卵泡
如何准确观察卵泡发育和估计排卵日期，一直是妇产科和人工生殖工程关注的重要问题。过去一般依靠基础体温、宫颈黏液相及血、尿中激素水平监测，但这些检查不能直接反映卵泡形态改变。阴道超声具有直观性好、重复性强和便于连续检查等优点，能直接观察卵泡生长、成熟及排卵的特征，成为监测卵泡发育及排卵的重要手段［1］。现对我院2005～2007年间39例不孕妇女的137个月经周期进行了Ｂ超连续监测，查明卵泡发育与不孕的关系，以指导临床。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择于2005年1月～2007年12月来我院妇科就诊的不孕妇女39例，年龄为22～38岁，平均30.46岁；初潮年龄11～17岁；不孕时间为3～10年；原发不孕26例，继发不孕13例。全部对象均无全身疾患；均经各种检查已排除男性不育因素；均有周期性月经；监测前６个月未接受过有关激素治疗，均为周期。
1.2 方法
①阴道超声检查：使用西门子-亚当型超声仪，阴道探头频率为5MHz。自月经周期第6天起2天B超监测１次；当发现有最大直径≥15ｍｍ的卵泡时，改为每天监测1次；排卵后，又改为每2天监测1次，直到下次月经来潮。每天监测时观察双侧卵巢形态、大小，记录卵泡数量，测量卵泡或最大卵泡的３个垂直径，以平均值代表卵泡大小。②基础体温监测：每日清晨刚醒未起床前将事先备在床边随手可取得的体温表放入口腔舌下，测量5min，待起床后观察度数，并记录在 ＢＢＴ表上。③宫颈黏液检查：羊齿状结晶分为典型、较典型、不典型及极不典型、椭圆体；羊齿状结晶越典型，表明雌激素水平越高，卵泡发育越好。
1.3 标准
①双侧卵巢内未见直径≥5ｍｍ的囊样无回声，认为是无卵泡发育；②无最大直径≥15ｍｍ的卵泡，认为无优势卵泡形成；③当卵泡长径≥20ｍｍ，卵泡张力高且壁薄而光滑，卵泡表面无组织覆盖，认为是成熟卵泡；④当成熟卵泡明显缩小或完全塌陷，内部出现中低水平回声、子宫直肠陷凹出现少量积液，表明已排卵［2］。
2 结果
39例患者137个月经周期中，有排卵18例69个周期，占50.36％，其中正常排卵型6例16个周期，占11.68％；排卵延缓型12例53个周期，占38.69％。无排卵21例68个周期，占49.64％，其中无卵泡发育型9例23个周期，占16.79％；无优势卵泡形成型9例３４个周期，占24.82％；黄素化卵泡不破裂型3例11个周期，占8.03％。各排卵类型的超声图像表现，可为如下５类：
2.1 正常排卵型
16个周期 Ｂ超监测见最大卵泡出现在月经第10～16天，排卵在第12～18天，卵泡最大直径18～30mm。BBT 13个周期为双相，２个周期为不典型双相，１个周期为单相。宫颈黏液10个周期黄体期见椭圆体，6个周期见羊齿状结晶与椭圆体共存。
2.2 排卵延缓型
53个周期Ｂ超监测见卵泡最大平均直径出现在月经第 26～37天，最大平均直径16～36mm，排卵在月经第21～40天。月经周期长达66～73天。此型卵泡发育缺少，有的发育成熟，数天不变，突然排卵；有的发育到一定程度，数天不变，然后迅速长大，迅速排卵。BBT51个周期双相，1个为不典型双相，1个周期为单相。宫颈黏液48个周期黄体期见椭圆体，５个周期黄体期见羊齿状结晶和椭圆体共存［3］。
2.3 无卵泡发育型
23个周期未见直径≥5mm的囊样无回声出现，后自行消失。BBT均为单相，宫颈黏液为持续羊齿状。
2.4 无优势卵泡形成型
单侧卵泡发育的10个周期，双侧卵泡发育的 14个周期，有1个卵泡发育的４个周期，有多个卵泡发育的6个周期，但直到月经来潮无一周期卵泡最大直径≥15ｍｍ，且卵泡形态欠规则，张力偏低。BBT25个周期为单相，９个周期为不典型双相，宫颈黏液29个周期为持续羊齿状，5个周期见小椭圆体。
2.5 黄素化卵泡不破裂型
11个周期见优势卵泡形成后继续增大，包膜渐变厚，界限渐模糊，囊泡张力减低，囊内渐变为不均匀低回声。囊泡最大直径可达67ｍｍ，直至月经来潮后逐渐减小至消失（月经来潮时，膀胱充盈后，3.5MHz凸形探头腹部监测）。BBT均为双相，宫颈黏液均见椭圆体［4］。
3 讨论
在应用B超监测排卵以前，对于月经周期规则、ＢＢＴ双相、宫颈黏液见椭圆体的不孕妇女，往往因认为卵泡发育正常而忽视对其进行进一步检查，而实际上，这类病例中卵泡发育和排卵异常是多见的。我们观察有排卵的周期69个，约占137个周期的一半。因此，运用B超监测不孕妇女发育情况，确认其有否卵泡发育成熟，有否排卵及排卵时间，为临床对症下药提供了可靠依据。
Ｂ超观察排卵征象为成熟卵泡为圆形或椭圆形，壁薄清楚，表面光滑，大部分可见卵丘，成熟后突出于卵巢表面，张力大。我们发现几乎所有排卵均发生在卵泡直径在18ｍｍ以上，卵泡平均日增长２mm左右，与林兰的报道一致［5］。因此可以根据卵泡直径及日增长速度来估计卵泡的排卵时间。我们采用Ｂ超、ＢＢＴ、宫颈黏液同步监测方法发现正常排卵中，BBT呈单相的周期占6.25％（1/16）；无排卵型中，ＢＢＴ为双相或者不典型双相的周期占29.41％（20/68），宫颈黏液中见椭圆体的周期占23.53％（16/68），可见只依靠BBT或宫颈黏液来判断有无排卵，存在一定局限性和不准确性［6］。
黄素化卵泡不破裂型的超声图像表现有卵泡发育、成熟，但无排卵。由于月经周期基本规则、BBT双相、宫颈黏液见椭圆体等表现与排卵者相同，常误以为有排卵，但通过 Ｂ超监测，则很容易发现其并无排卵表现。虽有许多学者将腹腔观察的结果作为诊断黄素化卵泡不破裂的依据，但由于其创伤性不可能反复使用而受到局限，Ｂ超具有无损伤、简捷方便、可重复性，更显优势［7］。
无优势卵泡形成型与排卵延缓型有时周期性连续再现，有时在同一患者身上交替出现或偶然出现，持续的无优势卵泡形成与无卵泡发育一样是不孕的原因，应进行综合性。间断出现的无优势卵泡发育和排卵延缓者，进行B超监测，可以了解卵泡发育过程，预测排卵时间，从而有效提高不孕者的受孕率。
因此运用超声，尤其是阴道超声监测不孕妇女卵泡发育情况，确定其有无卵泡发育成熟、有无排卵及排卵时间，并结合同步观察基础体温和宫颈黏液是最佳的诊断方法，对不孕症患者的临床诊断和疗效观察起到了非常重要的作用。
【】
［1］郑瑞芹，孙庆海，郑瑞莲，等.阴道超声监测卵泡生长及排卵的临床意义［J］. 河北医药，2001, 23（10）：735-736.
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［4］Agrawal AK, Kaiser GM. Tuftsin-bearing liposomes in treatment of macrophage-based infections ［J］. Adv Drug Deliv Rev,2000,41(2):135-146.
［5］林兰.不孕症妇女卵泡发育的超声观察［J］.医学影像技术，1997,13（5）：453.
［6］王婕，刘莹，王雪梅，等.不孕妇女卵泡发育及排卵的临床观察［J］.华中医学杂志, 2002，26（1）：36-37.
［7］郁卫群.不孕妇女的卵泡发育情况［J］.医学理论与实践，2000,13（6）：352-353.
