超声定位外周神经阻滞的研究进展

【关键词】  麻醉；超声检查，介入性；外周神经；神经阻滞

　　神经阻滞在临床麻醉中广泛应用。神经阻滞定位有解剖定位、异感定位、神经刺激器定位、放射学定位及超声定位等。随着超声成像技术的，近年来，超声技术在外周神经阻滞的应用得以普及。笔者现就国内外外周神经超声影像学研究和常用超声定位外周神经阻滞的临床应用研究及优缺点作一综述。

　　1  外周神经的超声定位
    　　
　　临床应用的超声频率一般为2.5～20MHz，频率越高空间分辨率越好，但穿透性越差；频率越低，穿透性越好，但空间分辨率会下降。一般浅表神经可采用10MHz以上频率，而深部神经需用7.5MHz以上频率。随着超声影像技术的不断发展，使用高频线阵超声探头已可清晰地显示外周神经的分布、走行及粗细。在人体，外周神经经常与肌腱、韧带及血管等软组织伴行，血管可通过彩超鉴别，而肌腱和韧带在两维声像图上易与外周神经混淆。但有学者［1～3］研究发现：肌腱、韧带在声像图上表现为平行排列的多数细强回声带，较神经内结缔组织形成的强回声带排列更规则，且横切时无神经纤维束形成的小圆形低回声区，当肢体运动如屈或伸时，肌腱和韧带的位置和粗细会发生变化，而神经的大小和位置则相对固定。故目前认为：外周神经在二维声像图上纵切时为条索状，多数平行排列但不完全连续的低回声区及分隔其间的强回声带；横切时为类圆形，多数圆形或卵圆形的低回声区及包绕其周围的小强回声带。要取得良好的外周神经超声成像效果，必须合理运用超声技术。首先要根据神经类型和病人体型选择适当频率的探头，大部分神经阻滞一般选用5～10MHz的探头就能取得良好而权衡的分辨力和穿透性。其次是通过组织器官的解剖形态和内部结构、组织器官的回声特性及周围脏器的毗邻关系等来识别外周神经的具体位置。Fovnage等［1］首先报道用7.5MHz的超声探头探测正常人肢体神经及尸体正中神经标本，认为神经为有回声的线状结构。

　　2  超声定位外周神经阻滞
    　　
　　在神经阻滞使用超声定位，可以有效地提高操作成功率和准确性，有时可缩短药物起效时间及药物使用量［4～6］。1978年，La Grange等［7］首先报道，在经锁骨上臂丛神经阻滞中应用超声波辅助神经定位技术，阻滞成功率达98%，无并发症。此后超声定位技术开始应用在各类神经阻滞。

　　2.1  臂丛神经阻滞  在Perlas等［8］对于臂丛阻滞中超声辅助定位中探头位置所作的研究中，提示在肌间沟部、锁骨上部及腋部超声均有很好的定位效果。肌间沟处臂丛神经位置表浅，行神经阻滞尽可能使用较高频率（5～12MHz）探头。由于颈总动脉和颈内静脉很容易在超声下看到，超声探头开始可以先放在颈总动脉处以获得横断图像，然后侧移到胸锁乳突肌上，在胸锁乳突肌下方前中斜角肌间隙可以看到神经结构，穿刺针在超声探头中线位置刺入［9］，或与探头方向成直线刺入［4］。锁骨上和肌间沟水平臂丛神经的超声图像为低回声，而大多数其他神经组织似乎为高回声。Willams等［10］报道用7.5MHz超声引导神经刺激器行锁骨上臂丛神经阻滞，各分支阻滞完善率达95%。锁骨下路臂丛神经阻滞和腋路相比有许多优点，它的阻滞范围更广，可包括肌皮神经、胸背神经、腋神经及臂内侧皮神经。Sandhu等［11］用7.5MHz的高频率超声引导对126例行上肢手术患者中的123例（97.62%）成功地实施了锁骨下臂丛神经阻滞，并实施该技术应注意五个方面问题：①获取胸小肌后方腋动脉和臂丛三束的声像图；②穿刺前确定超声探头的位置；③全程监控穿刺针的完整图像；④将局麻药注射至每一束神经周围；⑤导管应置于后束前面。Arcand等［12］最近报道超声引导下行锁骨下路臂丛神经阻滞能达到和锁骨上路同样的麻醉效果。腋路臂丛神经阻滞并发症很少，是目前最常用的阻滞方法。腋窝处臂丛位置相对表浅，在超声下成像容易识别。Schwemmer等［13］报道46例行超声引导下腋路臂丛神经阻滞成功率接近100%。Retzl等［14］用频率为5～10MHz 的超声研究了臂丛神经在腋窝的解剖特点后认为，在超声引导腋路臂丛神经阻滞时穿刺部位应尽可能靠近腋窝近端，在超声声束的纵轴方向，从探头的一侧进针，进入臂丛神经鞘后注射局麻药，这样便可以将臂丛神经各分支充分阻滞。

　　2.2  腰丛神经阻滞  与坐骨神经和臂丛神经呈束状聚集、有包膜、较粗大及位置表浅的特点不同，人体腰丛神经位于椎旁腰大肌间隙内，由多根较细的脊神经并行排列组成。因此，精确的定位和穿刺路径是保障阻滞效果及减少损伤的关键，盲探穿刺风险较大，甚至可致肾血肿［15］。Kirchmair等［16］实施后路椎旁超声检查，用高频率（4和5MHz）凸阵超声探头在L2～3、L3～4及L4～5水平可靠地扫描到腰大肌、腰方肌及竖脊肌，但没有描述腰丛神经。超声引导下腰丛神经阻滞的资料非常有限，还有待进一步研究。

　　2.3  交感神经阻滞  交感神经阻滞主要应用于临床疼痛疾病的。由于交感神经节通常位于躯体深部且紧邻大血管，故给超声引导增加了较大难度，但仍可根据其邻近的解剖结构实施超声引导定位阻滞。Kirvela等［17］首先以超声多普勒引导穿刺针行腰交感神经阻滞，证实超声可精确定位腰交感神经干，阻滞有效率达100%。汪涛等［18］用彩超结合3.5MHz凸阵探头根据腹主动脉声像位置辅助定位腹腔神经节行化学性毁损治疗胰腺癌疼痛并取得了良好的效果。

　　2.4  股神经阻滞  股神经位置表浅且邻近股动静脉，超声定位对股神经阻滞有较大帮助，特别是对股动脉搏动不易触及者。Marhofer等［19，20］两项研究表明利用超声技术可以减少局麻药用量，改善感觉神经阻滞，缩短起效时间。

　　2.5  坐骨神经阻滞  超声定位坐骨神经阻滞相关研究资料较少。Fornage等［1］用超声探测发现坐骨神经横切面呈圆形或卵圆形，截面积约8mm×6mm。Gray等［21］认为年龄较大及肥胖者的坐骨神经在臀部的超声图像易与周围软组织混淆而导致阻滞失败，小儿则很清晰，故建议此技术可应用在小儿。

　　2.6  股神经、闭孔神经及股外侧皮神经联合阻滞（三合一阻滞）  Marhofer等［19，20］的超声引导经腹股沟血管旁行三合一阻滞研究提示相对于神经刺激器辅助定位，作用起效时间较快，感觉神经阻滞效果更好（95% vs 80%）。由于阻滞成功率较传统定位和神经刺激器定位阻滞明显提高，该技术逐渐应用于经尿道前列腺或膀胱、大腿及髋关节等部位的麻醉和镇痛。

　　3  超声定位外周神经阻滞技术的优势和存在问题
    　　
　　超声定位外周神经阻滞与传统解剖定位、异感定位及神经刺激器定位神经阻滞等相比，直观是其一大优势，其可直接看到神经，或者通过相邻结构识别神经，还可以直接或间接观察到局麻药注射后的扩散，从而提高了神经定位的准确性，感觉神经阻滞起效更快，阻滞效果也明显改善；超声定位神经阻滞的另一大优点是减少了不良反应及并发症［20］，提高了阻滞的安全性。存在的问题：①目前超声定位外周神经阻滞的应用还不是很广泛，欧洲国家应用较多。②在当今循证医学时代，要充分证明超声定位神经阻滞起效快、阻滞成功率高及并发症少等诸多优点，还需要大样本的研究。③该技术建立在超声影像学基础上，位置较浅的肢体神经阻滞应用较广，而对于位置较深且毗邻复杂的神经组织的阻滞则受到限制。

　　4  结语 
    　　
　　综上所述，超声定位神经阻滞进一步提高了阻滞的安全性和成功率。将超声定位技术与传统的解剖定位、异感定位及神经刺激器定位等多种技术相互结合，灵活运用，更能进一步确立该技术的应用优势，特别是对于肥胖、创伤及肿瘤等引起的神经解剖变异，意识不清，无法合作，已经部分神经阻滞或全身麻醉等神经阻滞相对禁忌的病人有更广泛的临床应用前景。

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