16层螺旋CT血管成像在脑血管病变诊断中的应用
作者：陆建常，吴芳，刘晓庚，曾冠波
【摘要】 目的 探讨16层螺旋CT血管成像在脑血管疾病诊断中的应用价值。方法 21例脑血管病变患者均行16层螺旋CT双期增强扫描及数字减影血管造影（DSA）检查，CT扫描原始数据送到工作站上进行最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及容积重建（VR），讨论其CT表现并与DSA进行对照。结果 CT血管造影（ CTA）检出脑内动脉瘤7例，动静脉畸形5例，Moyamoya病2例，急性脑血管梗塞5例，血管狭窄2例。除1例CTA显示大脑前动脉动脉瘤而DSA未能检出外，其余病例CTA与DSA检查结果一致。结论 16层螺旋CT血管成像安全、快速、无创、准确性高，可作为脑血管病变的首选检查方法。
【关键词】 脑血管障碍；体层摄影术，X线机；脑血管造影术
脑血管疾病导致的急性脑中风致死率、致残率很高，在多排CT问世前，数字减影血管造影（DSA）一直是脑血管病诊断的金标准，但多在发病后才进行检查，对及早发现病变，进行预防性的作用有限。1978年Katata K等［1］报道了CT血管造影（CT angiograpy, CTA）对脑Willis环的显示作用，近年来多排螺旋CT的出现及技术的不断成熟，加上CTA的无创性检查使其在临床上的应用更为广泛，对中风发作前显示病变，减少疾病的残死率具有重要的作用。笔者搜集我院21例脑血管病变的16层螺旋CT检查资料进行分析，探讨16层螺旋CT血管成像对脑内血管性病变的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例中，男15例，女6例，年龄26～68岁，平均43.6岁。临床表现为头昏、头痛8例，急性肢体偏瘫13例（其中8例CT平扫诊断为脑出血并于脑出血后第9～25天行CTA检查，5例大面积脑梗塞急性期CT平扫未发现明显异常，CTA显示脑血管闭塞，经DSA检查及CT复查得到确诊）。20例CTA检查结果与DSA相同，1例CTA检查出大脑前动脉瘤而DSA未检出。
1.2 检查方法
所用CT机型为GE Lightspeed 16层螺旋CT机。病人仰卧，取0M线先常规对全脑进行平扫，范围从下颌角水平至颅顶，再从肘正中静脉高压注射碘海醇100ml（300mg/ml，注射速率3ml/s），延迟16～21s行动脉期增强扫描，第一期扫描结束后立即行第二期扫描。扫描参数：125kV，电流150mA，FOV 20cm，层厚3mm，根据病变需要分别将动脉期和(或)静脉期扫描原始数据送到ADW4.2工作站上采用层厚1.25mm，螺距1，矩阵512×512进行最大密度投影（MIP）、容积重建（VR）及多平面重建（MPR）。
2 CT及DSA表现
本组检查出脑内动脉瘤7例（均为单个病灶，见图1、图2），其中6例DSA检查证实，1例脑出血病例，CTA显示大脑前动脉瘤，DSA未能检出，后经手术证实。其中大脑前动脉瘤3例，前支动脉瘤1例，大脑中动脉瘤3例。CT均表现为自血管分支向一侧突出的圆形或椭圆形小囊状影，瘤体最大直径为21 mm，最小约5 mm。动脉静畸形（AVM）5例（见图3、图4），其中位于小脑半球1例，额叶1例，颞叶1例，顶叶2例，DSA及CTA表现为粗大迂曲的异常血管团及动脉期早显的粗大回流静脉，DSA能清楚显示异常血管团的供血动脉及回流静脉引流方向，而CTA对异常血管团的定位及引流静脉的流向显示较为清楚，但均未能清楚地显示供血动脉的起源及走向。2例Moyamoya病（即烟雾病，见图5、图6）DSA及CTA均可清楚显示闭塞的颈内动脉部位及形态、烟雾状的侧支循环网。5例急性血管闭塞及2例血管狭窄CTA及DSA显示效果基本相同，其中大脑前动脉2例，大脑中动脉5例，5例血管闭塞均为大面积脑梗塞患者，2例血管狭窄除临床表现为头昏、头痛外，未见脑梗塞CT表现。
3 讨论
3.1 16层螺旋CT检查及血管成像技术
CTA成功的关键主要取决于造影剂在血管内的浓度及扫描时间选择。扫描太早血管内造影剂浓度不足难以显示，太晚可能因静脉回流太多，静脉血管重叠不利于动脉及病变的显示，选择造影剂在血管内达最大峰值是扫描成功的关键。由于GE Lightspeed 16层螺旋CT具有造影剂跟踪技术，因此对扫描时间的选择均由机器完成。具体操作时，我们先行小剂量注射造影对比剂（18～20ml），记录颈内动脉的时间—密度曲线，计算出对比剂在动脉内达峰值的时间，根据峰值时间计算出在正式注射对比剂时的扫描时间，这种方法准确可靠，主要缺点是试注造影剂会加大造影剂的用量。如果CT机没有对比剂跟踪技术，也可采用估算法，在开始注射造影剂后，延迟16～18s开始行第一期扫描，完成第一期扫描后立即进行第二期扫描，大多数扫描效果较为满意，估算法简单易行，对于没有跟踪技术的CT机较为实用，但由于不同个体造影剂在血管内的峰值有一定的差异，因此估算法也有其不足之处。CTA成像方法很多，但MPR、MIP及VR等重建方法对显示脑动脉的形态走行较为直观和常用［2～4］。VR可从任意角度观察血管的起源及走向，但VR技术也有一定的局限性，如造影剂浓度太低，重建层厚大，或造影时间掌握不好，就会影响血管重建的质量［5］。我们的经验是，扫描重建的层厚一般要选择1.25mm以下才能使血管重建不失真，满意地显示肿瘤部位的细小血管。如果因血管重叠观察不满意，可结合MPR、MIP技术进行，一般均可达到满意效果。虽然MIP技术能避免重叠组织的遮挡，但对显示血管的走向不如VR或MPR直观，且MIP重建技术较复杂，因而VR和MPR临床上更为常用。
3.2 CTA对脑底动脉环形态走行及血管狭窄或闭塞性病变显示价值
正常人的Willis环存在多种形态的变异，少部分人可表现为一侧大脑前动脉或前动脉的缺如或发育不良，而大多数变异主要表现为大脑后动脉或后交通动脉的缺如或发育不良，极少数可同时表现为大脑前后动脉的发育不良。Willis环发育是否完整，对预测脑卒中的发生、脑组织侧支循环的有效建立以及代偿能力具有重要的作用。多层螺旋CT血管成像能清楚地显示脑底动脉环的结构，特别是ADW 4.2工作站的血管成像软件，可以从多方位对脑底动脉进行观察。对于部分血管重叠太多的图片，可采用MPR软件进行血管重建，这样可以避免扫描技术不足或因静脉过多重叠影响观察，达到近似于DSA造影相同的效果。本组病例16层螺旋CT血管成像能够清晰显示三级以上的细小血管，对显示Willins环的形态及走行与DSA所见完全吻合，由于多层螺旋CT血管成像的三维重建能从多角度对血管进行观察，显示血管的走向方面比DSA二维图像更胜一筹。传统上认为DSA是判断血管狭窄程度的金标准，但现在越来越受到CTA的挑战。DSA只能显示某一方位下血管腔的情况，不能观察血管壁，因此常常低估了血管狭窄的程度，而CAT可以从多方位对血管进行观察，发现血管闭塞部位或狭窄的真正程度。本组5例临床上急性偏瘫患者，脑组织尚未发生梗塞改变而未能被CT平扫发现，但急性期CTA能清楚地显示血管梗塞部位，对临床进行早期血管内介入溶栓起着重要的指导作用，另2例CTA显示血管狭窄病例也经DSA证实并行血管内放置支架得到及时治疗。
3.3 CTA对动脉瘤及脑血管畸形的诊断作用
单螺旋CT由于扫描速度慢，扫描范围窄，时间和空间分辨有限，对颅内血管瘤的检查诊断价值有一定的局限性。多排螺旋CT可以发现直径>3mm的动脉瘤，对动脉瘤的诊断敏感性及准确性高达95%～100%，有的作者甚至报道［6～8］CTA能检出直径仅为1～2mm的动脉瘤或DSA未能检出的动脉瘤，其价值与DSA相当。本组1例CTA发现了直径为5mm的大脑前动脉瘤而DSA未能检出，开颅手术中显示瘤体内血栓形成导致瘤腔未能显影而未能被DSA检出，后经手术结扎瘤体而治愈。由于DSA是一种创伤性的检查，检查过程中使用的抗凝剂对出血患者有诱发再出血的可能，对血管的反复接触易造成血管的痉挛，因此DSA在中风急性期的应用受到了一定的限制。而CTA作为一种快速、无创性的检查方法，一次性的扫描即可得到脑实质及脑血管的图像，这对中风患者或不能配合DSA检查的患者，无疑是一种可以作为常规应用的检查手段。同时CTA图像清晰，可通过图像的旋转对血管进行多方位观察，可以提供有关瘤体大小、瘤颈宽度、瘤体与载瘤动脉的关系等信息，作为颅内动脉瘤选择合理治疗方式的指导依据。CTA对血管畸形的检出率也很高，本组5例AVM及2例Moyamoya病CTA能清楚显示病变的异常血管团及引流静脉，还可以显示异常的侧支循环形成情况。唯一不足的是，由于大脑血液循环动脉期和静脉期间隔仅3～5s，因此在行脑CTA检查中很难将脑循环的动脉期和静脉期完全分开，静脉的过早显影对颅内动脉的观察会有一定的干扰，有时较大的静脉会造成类似动脉的假象。多数情况下对动静脉畸形(AVM)来说，过早显示的静脉较难以发现AVM的供血动脉的来源，这时应结合DSA图像进行分析。总的来说，16层螺旋CT血管成像是一种无创、安全、快速、准确率高的检查方法，可作为一种常规或替代DSA进行血管病变诊断或筛查的一种方法。
【】
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