妊娠合并甲亢52例临床分析
【摘要】 目的 探讨妊娠合并甲亢的诊断和、甲亢并发症和新生儿的结局。方法 对52例妊娠合并甲亢患者其中的38例能早期诊断及治疗，并定期复查及产检者为治疗组；14例患者入院时已是孕晚期或因有妊娠并发症入院，孕期未行产检，入院确诊为妊娠合并甲亢者为对照组。通过脐血查T3、T4、TSH了解新生儿甲状腺功能情况。结果 治疗组的并发症发生率显著低于对照组(P<0.01或0.05)，对照组有2例新生儿甲亢。结论 妊娠合并甲亢应早期诊断和治疗，以减少并发症发生。
【关键词】 妊娠并发症；甲状腺功能亢进症；早期诊断；治疗
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）好发于年轻女性，妊娠合并甲亢发生率为0.05%～0.2%，日本为0.8%，亚洲孕妇甲亢的发生率高于欧美［1］。妊娠期妇女的生理发生了变化及与甲亢相关的绒毛膜促性腺激素(HCG)升高，从而给甲亢的诊断带来了一定的困难。使未经治疗者导致流产、早产、胎儿窘迫、小样儿率增加，死胎的发生率为8％～15％ ，早产儿发生率为11％～25％，围生儿病死率高达50％［2］。因此，早期发现及时诊断妊娠合并甲亢并及时治疗，是降低并发症发生的关键所在。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自1998年1月～2004年12月，我院共收治妊娠合并甲亢52例，其中47例为Graves病，3例为结节性甲状腺肿，2例为甲状腺炎，病程为2个月～8年。妊娠合并甲亢的诊断参见标准［3］。52例甲亢中20例孕前已确诊甲亢并予专科治疗，孕前均已停药5个月以上，妊娠后甲亢复发，18例妊娠后确诊合并甲亢，均定期产前检查并予药物治疗，为治疗组。14例患者入院时已是孕晚期或因有妊娠并发症入院，孕期未行产检，入院后确诊为妊娠合并甲亢，予丙基硫氧嘧啶(PTU)治疗为对照组。
1.2 药物治疗
治疗组患者均予PTU治疗，剂量100～300mg/d，每月监测TSH、FT3、FT4，FT3、FT4降至正常或正常上限增高20％，TSH>1mIU/L时减量，维持量50mg/d，病情处于稳定的缓解状态，可试停药，每两周门诊复查，如仍处于稳定的缓解状态可不再服药，定期复查随访；对照组入院后根据病情轻重调整PTU剂量。心率≥100次/min者服用心得安10～30mg/d，至心率控制在80～90次/min停药。经治疗后对比观察两组患者，流产、早产、心衰、妊娠高血压疾病、胎窘、小样儿、围生儿死亡、胎儿畸形等并发症及新生儿甲状腺功能情况。
1.3 统计学处理
计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 两组并发症发生率
对照组流(早)产、胎儿窘迫、妊娠高血压疾病、心衰、围生儿死亡显著高于治疗组(P<0.01或0.05)，见表1。表1 两组并发症发生率比较 (略)
2.2 新生儿体重
治疗组新生儿体重（3028±225g）明显高于对照组(2109±174g)，t=12.20，P<0.05。3例心衰孕妇，入院时均以心衰为首发症状，查找心衰原因发现为甲亢性心衰。
2.3 新生儿甲状腺功能测定
对照组中2例新生儿出生后脐血T3、T4显著升高，分别为5.9nmol/L、302nmol/L和8.1nmol/L、380nmol/L；TSH降低，分别为0.20u/L、0.169u/L；心率>160次/min，为新生儿甲亢，其余新生儿甲状腺功能均正常。两组均未见新生儿甲状腺功能减退病例。
3 讨论
3.1 妊娠合并甲亢的诊断
胎盘来源的HCG具有TSH活性，是甲状腺增生的原因，自妊娠12周起甲状腺对TSH敏感性增高，妊娠后期明显，故妊娠基础代谢增高20%～30%［4］，加之早孕反应等应激，使原有的甲亢症状加重或诱发甲亢的发生。在妊娠合并甲亢病因中Graves病是主要病因。此外，结节性甲状腺腺瘤和甲状腺炎也可引起妊娠期甲亢。妊娠期的生理变化，如心悸、多汗、不耐热、胃纳增加等高代谢症候群甚至生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似，甲亢所致的体重下降被妊娠体重增加掩盖，孕妇的高雌激素血症使血清结合球蛋白（TBG）升高，故血清总T3、总T4亦相应增高，这些给甲亢的诊断带来困难，说明检测总T3、总T4对妊娠合并甲亢的诊断意义较小。只有FT3、FT4增高，TSH<1mIU/L时才诊断为甲亢。所以，当孕期有心悸、休息时心率超过100次/min、食欲很好、但体重不随妊娠孕周增加而相应增加时应疑为甲亢，需作甲状腺功能测定。
3.2 妊娠与甲亢的相互影响
3.2.1 妊娠对甲亢的影响
妊娠可加重心脏负担，能使甲亢原有的心血管系统症状加重，甚至出现心力衰竭，尤其是孕32～34周及分娩期。本组中伴心血管症状的病例经妥当处理(休息、PTU治疗及心得安的适当使用)，症状渐减轻甚至消失，无一例发生心衰，故妊娠合并甲亢的及早治疗、合理治疗对减轻母体并发症具有重要意义。
3.2.2 甲亢对妊娠的影响
甲亢时甲状腺素分泌过多，抑制腺垂体分泌促性腺激素的作用，以及影响三羧酸循环的氧化磷酸化过程，能量不能以ATP形式储存而耗尽，易引起流产、早产，甚至死胎，妊高征、产时子宫收缩乏力、产褥感染等发生率也相应增高。甲亢对妊娠的影响，可能与甲亢高代谢状态、孕激素转换率增高而呈相对不足、营养要素消耗过多以及妊高征发生率增高而影响胎盘功能有关。
3.3 妊娠合并甲亢的药物治疗
放射性同位素131I可通过胎盘，而孕9～10周后胎儿就有浓聚碘的作用，影响胎儿的甲状腺发育及有致畸的可能，故妊娠合并甲亢禁用131I治疗。手术可引起流产、早产，应尽量避免。常用的抗甲状腺药物中他巴唑水溶性好，与蛋白结合率低，但易通过胎盘，可引起胎儿甲状腺的异常，不宜使用。妊娠合并甲亢首选PTU，其通过胎盘量少，速度慢，能在甲状腺内阻断甲状腺激素的合成，并阻断T4转变为T3，每日服用150mg剂量PTU对胎儿来说是安全的［5］。治疗组中有1例新生儿唇裂畸形，是否由PTU引起有待于临床实践中进一步探讨。经治疗者并发症明显低于未治疗者(P<0.01或0.05)，因此，对甲亢孕妇应积极治疗，选择抗甲状腺药物尽快使甲状腺功能恢复正常，减少并发症，对新生儿预后无明显影响。β-受体阻滞剂应用问题，有学者认为［6］可引起流产、胎儿心动过缓、胎儿生长受限和孕产期低血糖等，因此孕妇及哺乳期应避免应用。本资料中有1例用心得安治疗的孕妇难免流产而行清宫术，是否与之有关，因缺乏相关检查不能确定。本资料中所有病例在可能情况下，尽量减少用药，以避免不必要的药物影响。在妊娠期由于自身免疫作用的减弱，使Graves病进展缓慢，分娩后，胎儿抑制作用、T细胞作用消失，甲亢病情加重，故产褥期应加大药物剂量。
妊娠期间，甲状腺素可有少量进入胎儿体内，Graves病和甲状腺炎，均可导致胎儿甲亢，其发病率为1％［7］。本资料中2例未经治疗者发生新生儿甲亢，所以孕期控制甲亢，可降低新生儿甲亢发生。
【】
王新民.妊娠甲状腺机能亢进症的研究进展［J］.国外医学：内分册，1987，24（11）：484.
Treadwell Mc, Sherer DM, Sacks AJ, et al. Successful treatment of recurrent non-immune hydrops secondary to fetal hyperthyroidism ［J］. Obstet Gynecol，1996，87(5 Pt 2)：838-840.
乐杰.妇产科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004：168.
刘新民.实用内分泌学［M］.２版.北京:人民军医出版社，1997：262.
冯琦，高妍，李华，等.孕妇服用丙硫氧嘧啶对胎儿血药浓度及甲状腺的影响［J］.中华内科杂志，1996，35(5)：295-298.
曹泽毅.中华妇产科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社,2004：591.
叶伟萍,潘琢如,王蓓.妊娠合并甲亢的临床分析［Ｊ］.实用医学杂志,2005,21(18):2075-2076.
