瑞芬太尼在老年腹腔镜胆囊切除术中的应用
作者：许宇红，顾天玉，徐宝生
【摘要】 目的 评价瑞芬太尼用于老年腹腔镜胆囊切除手术的临床效果。方法 将择期行腹腔镜胆囊切除术老年患者30例随机分为芬太尼组(A组)和瑞芬太尼组(B组)，观察全麻诱导，气管插管和二氧化碳气腹后血压、心率的变化以及术毕停药后患者自主呼吸恢复，呼之睁眼、拔管及离开恢复室时间。结果 A组患者在气管插管、气腹后的血压、心率明显高于B组（P均<0.01），术后苏醒、拔管时间及离开恢复室时间也长于B组（P均<0.01）。结论 使用瑞芬太尼麻醉，患者血流动力学更平稳，术后苏醒快、麻醉效果好和安全性佳，适用于老年腹腔镜胆囊切除术。
【关键词】 老年人；胆囊切除术，腹腔镜；瑞芬太尼；麻醉
瑞芬太尼是一种超短效的新型μ受体激动剂，其半衰期极短，具有起效迅速，镇痛作用强，无蓄积，后遗症少，呈剂量依赖性，降低血压(BP)和心率(HR)，能有效抑制气管插管和手术应激时的高血压反应，术后病人苏醒快、拔管时间早等特点。笔者通过与芬太尼复合异丙酚的比较，评价瑞芬太尼用于老年腹腔镜手术的麻醉效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASA Ⅱ～Ⅲ级择期行腹腔镜胆囊切除术的老年患者30例，年龄60～78岁，体重65.42±3.35kg。其中高血压合并糖尿病6例，术前控制血压在19.95～22.61/11.97～13.30kPa，血糖维持在6.0～8.0mmol/L。冠心病3例，术前经消心痛舌下含服，卧床休息后，ST段压低好转。手术时间为41±10.5min。无严重肝肾功能不全，未长期服用阿片类或安定类药物。随机分为两组，每组15例，芬太尼组(A组)男6例，女9例，年龄67±2岁，体重62.26±2.12kg，手术时间38.5±7.2min；瑞芬太尼组(B组)男8例，女7例，年龄6.9±1岁，体重64.46±1.28kg，手术时间36.4±10.1min。两组患者的年龄、体重、手术时间差异无显著性。
1.2 方法 两组患者术前30min常规肌注鲁米那0.1g、东莨菪碱0.3mg。入室后，开放静脉，常规监测BP、HR、心电图(ECG)和动脉血氧饱和度(SaO2)%。面罩吸纯氧3min后开始诱导：咪唑安定0.02mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，B组予瑞芬太尼1.0μg/kg，A组予芬太尼2.0μg/kg，意识消失后予阿曲库胺6mg/kg，插管后接呼吸机控制呼吸。B组予瑞芬太尼0.1μg/mg·min-1复合异丙酚50μg/mg·min-1，阿曲库胺0.3μg/mg·min-1微泵维持。A组气腹前予芬太尼0.1mg，术中异丙酚50μg/mg·min-1、阿曲库胺0.3μg/mg·min-1微泵维持。术中若收缩压(SBP)>18.62kPa和(或)舒张压(DBP)>11.97kPa，则静脉注射乌拉地尔12.5mg/次，可重复多次。手术结束前5min停止输注异丙酚和阿曲库胺，手术完全结束停止使用瑞芬太尼。术毕用阿托品和新斯的明拮抗残余肌松。
1.3 观察指标 记录患者诱导前血压、心率的基础值，诱导后1min、插管后1min、气腹后1min、手术结束后5min的血流动力学变化，术毕自主呼吸恢复、呼之睁眼、拔管、离开恢复室的时间。
1.4 统计学方法 计量数据以±s表示，采用t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者血压、心率的比较 见表1。两组患者诱导后均出现血压、心率的下降，但差异无显著性。A组在插管及气腹后血压、心率均明显高于B组（P均<0.01），乌拉地尔使用率也高于B组。
表1 两组患者血压、心率的比较（略）
与B组比较，a：t=3.77,b：t=2.90,c：t=4.31,d：t=5.75,e：t=3.66,f：t=5.45，P均<0.01
2.2 两组患者苏醒情况比较 见表2。B组呼吸恢复、拔管及离开恢复室的时间均短于A组，差异有高度显著性（P均<0.01）。
表2 两组患者苏醒情况的比较（略）
3 讨论
腹腔镜胆囊切除手术创伤小、时间短、术后恢复快，深受患者的欢迎。但由于插管和人工二氧化碳气腹易引起心血管不良反应，老年患者心血管代偿功能差，更要求麻醉医生使用短效、安全、在体内无蓄积的药物，以保证术中麻醉平稳，术后麻醉苏醒迅速，各种生理反射尽快恢复。以往均以芬太尼复合异丙酚来预防心血管的不良反应，但芬太尼的药物动力学与年龄有关，主要由肝脏代谢，反复注射可产生蓄积作用。另外，老年患者肝肾功能减退，对药物代谢和排泄功能下降，药物半衰期显著延长［1］。因此老年患者仍有术毕苏醒延迟和呼吸恢复不满意的缺陷。瑞芬太尼作为一种新型的超短效的μ受体激动剂，在人体内1min左右达到血脑平衡，能迅速被肝外组织和血液中非特异性酯酶水解代谢。消除半衰期10～20min。因此具有起效迅速、作用时间短、镇痛强、无蓄积等优点，与其他芬太尼类似物明显不同［2］。
本组研究结果显示，两组患者麻醉诱导后，血压和心率均有降低，但这是短暂的，无需处理［3］。插管后1min，瑞芬太尼组降低，因此瑞芬太尼能更有效抑制气管插管时和二氧化碳气腹引起心血管反应，这可能与其抑制去甲肾上腺素的分泌有关［4］。两组患者的呼吸恢复、睁眼、拔管、离开恢复室时间差异均有高度显著性，大大短于芬太尼组。且清醒质量高，无术后呼吸抑制，这与瑞芬太尼半衰期短，无蓄积作用有关。同时停药后瑞芬太尼血浆浓度很快下降，患者很快感到疼痛［5］，因此应及时给予必要的镇痛措施，防止出现苏醒期躁动。
总之，瑞芬太尼对老年患者行腹腔镜胆囊切除术而言，是一种更为安全、更理想的麻醉药。
【】
［1］ 杭燕南，庄心良，蒋豪.当代麻醉学［M］.上海：上海技术出版社，2002：819-834.
［2］ 于颖群.雷米芬太尼的药理及临床应用［J］.临床麻醉学杂志，2000，16（15）：240-241.
［3］ Alberth A, Casati A, Deni F, et al. Clinical Comparison of either small doses of fentanyl or remifentanil for blunting cardiovascular changes induced by trcheal intubarion ［J］. Minerva Anaesthesiol，2000，66(10)：691-696.
［4］ Brockmann C, Raasch W. Endolrine stress parameters during TIVA with remifentanil or Sufentanil ［J］. Anesth Int Not Schzn,2000,35(2):685-691.
［5］ 耿志宇，宋琳琳，许辛，等.异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉于静吸复合麻醉的比较［J］.中华麻醉杂志，2004，24（1）：14-17.
