中低温不阻断心肌血流在法乐四联症根治术中的应用

             作者：谭伟，方海宁，吴锋耀，赖纪昌，罗又桥，许乃建  

【摘要】  目的 评价法乐四联症(TOF)根治术中采用中低温体外循环(CPB)不阻断心肌血流心肌保护方法的临床效果。方法 常规建立CPB，放置左心引流管,转机后阻断上、下腔静脉，阻断升主动脉并经冠状静脉窦持续逆行灌注氧合机血，不使用心脏停搏液，鼻咽温度降至中低温（26℃～27℃）后在心脏自主纤颤下行心内直视手术，经右室流出道及(或)主肺动脉切口，术中行右室流出道疏通，补片修补室间隔缺损（VSD），补片加宽右室流出道，必要时跨环补片，心脏手术完毕复温至36℃～37℃后即可停机。结果 全部手术均无死亡，无低心排综合征（LOS）及严重心律失常发生。结论 中低温室颤性停搏下行TOF根治术具有良好的心肌保护效果，有利于心内手术的操作，减少手术负损伤。

【关键词】  法乐四联症；体外循环；心脏外科手术

　　体外循环（CPB）心肌保护方法是法乐四联症(TOF)根治术成功的关键。我院自2004年1月～2006年10月在中低温CPB室颤性停搏下行TOF根治术共22例，取得良好疗效，无一例死亡，术后均病愈出院。现报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  22例中男15例，女7例。年龄13～22岁，体重23～55kg。17例有蹲踞史，6例晕厥史，2例有咯血；全组患者在静息状态下均有紫绀，活动明显受限；均有杵状指。胸骨左缘第2～4肋间收缩期杂音，P2减低。血红蛋白160～220g/L，平均180.2g/L。心电图均示右心室肥厚，心脏X片见心影呈不同程度靴形，肺血减少，心胸比为0.45～0.63。术前均做超声心动图，16例行右心导管加心脏造影检查。术中证实主动脉骑跨率40%～60%，室间隔缺损(VSD)15～20mm，均有右室流出道狭窄，14例肺动脉瓣狭窄，6例主干动脉狭窄；其中合并继发房间隔缺损(ASD) 5例。

　　1.2  手术方法  静脉复合全麻，胸部正中开胸，经胸部前正中切口，升主动脉和上、下腔静脉插管、经右上肺静脉放左心引流管，常规插管建立CPB。鼻咽温降至26℃～27℃，心脏自主纤颤，灌注流量2.0～2.4L/m2·min-1，平均动脉压（MAP）维持在6.65～9.31kPa；阻断升主动脉，经冠状静脉窦持续逆行灌注机器氧合血，逆行灌注流量200～350ml/min， 逆行灌注压5.32～7.32kPa，全程不使用心脏停搏液。在心脏室颤性停搏下进行心内操作。心内主要操作完成后即开始复温至36℃～37℃，心脏手术完毕即可停机，不需作辅助循环。术中行右室流出道疏通，切除肥厚的隔、壁束，用涤纶片与自体心包重叠加宽右室流出道，肺动脉瓣环及主肺动脉明显狭窄时则跨环补片；涤纶片间断加连续缝合修补VSD，防止损伤传导束；在CPB转机前结扎大体肺侧支血管2例。合并ASD者均用涤纶片修补。

　　2  结果
   
　　全部手术无死亡，无低心排综合征(LOS)及严重心律失常发生。转机时间87.2±14.5min，呼吸机辅助13.5±5.1h；肉眼血尿4例；引流液126.2±21.6ml；多巴胺使用10例，其中6例术后24h内停药，3例术后2天内停药，1例72h停药。复温（肛温）32℃有9例心脏自动复跳，其余13例电击除颤后复跳。无一例发生残余漏。术后发生肺水肿2例，胸腔积液3例，经均治愈或好转。

　　3  讨论
   
　　外科手术是根治TOF最有效的手段。随着心脏外科技术的，根治性手术操作技术已很成熟，并获得较满意的效果。而通过不断改进CPB灌注技术和完善心肌保护措施，使手术成功率进一步提高。

   
　　近年来，随着常温或浅低温下CPB心脏不停跳心内直视手术的方法在临床上的广泛运用［1,2］，使得心肌保护效果更趋于理想，能最大程度地减少心肌缺血缺氧损伤，避免了再灌注损伤。但并不适合于TOF根治术，因浅低温下需要较大灌注流量，常使心内术野模糊，影响手术精确操作，尤其是成人TOF，体肺侧支循环多，回心血量更多。当要进行关键部位的操作时，如VSD修补，需临时降温灌注冷停跳液使心脏停跳；吸引器使用频繁，血液有形成分的机械性损伤大出现血尿；浅低温并行循环心脏跳动下，心肌仍有一定的张力，影响了手术操作。中低温室颤法与浅低温心脏不停跳法的共同点是术中保持心肌血流。低温室颤法已被国外许多学者成功应用于冠状动脉旁路移植术中，并取得了满意的心肌保护效果［3,4］。国内已有相关临床研究［5,6］，也认为此法心肌保护良好。由于术中保持冠脉血流，具有与心脏不停跳保护心肌同样的优点：避免了心肌缺血及再灌注损伤。体温每降低1℃，机体代谢率下降6%～7%［7］，27℃左右的中低温心肌氧耗量降低，转机流量得以降低，对血液有形成分的破坏减轻，且回心血量少，术野清晰；细颤状态的心脏无工作负荷，在充分的左心吸引下，使心腔空瘪，腔内无压力，降低了左室心内膜下缺血的可能，故也具有冷停搏液灌注心脏停跳法所具有的心肌松软、术野清楚、便于操作等优点。术中我们发现因VSD位置与主动脉瓣关系密切，显露VSD边缘时常因牵拉到主动脉瓣，而导致主动脉血反流至左心室，使术野模糊。为解决这一问题，采取阻断升主动脉、经冠状静脉窦逆行持续灌注氧合机血。这样既保证持续心肌血流，又能在近乎无血情况下精确操作。当然此法也有一定局限，有冠状静脉窦畸形、合并永存左上腔静脉、年龄较小的病儿不适用逆行灌注法［1］。
   
　　本组病人均无LOS发生，这与术中保持心肌血流使心肌得到良好保护密不可分，且相当一部分病人不使用血管活性药。由于减轻了转机及负压吸引对血液的破坏，使胸管引流量及血红蛋白尿的发生率大大减少；由于心内术野变得更清晰、心内手术的操作更精细，术后无一例发生残余漏。由此可见，中低温室颤性停搏能够解决常温或浅低温心脏不停跳所遇到的而又无法解决的问题［8］。当然该法仍有不足，如复温后有相当一部分病例不能自行复跳；术中仍会有一些回血有时也影响术野等。我们将在今后临床实践中进一步改进，使其更加完善。

【】
  　　［1］ 林辉，何巍,彭青云,等.心脏不停跳心内直视手术的临床研究(附1106例报告)［J］.中华胸心血管外科杂志,2001,17(3):129-131.　
　　
［2］ 马少鸿,张镜芳,庄建,等.常温体外循环心脏缓慢空跳状态下心肌保护效果的实验研究［J］.岭南心血管病杂志,2002,8(2):130-133.

　　［3］ Nevin N, Katz MD, Gary A, et al. Risk of cardiac operations for elderly patients: reduction of the age factor ［J］. Ann Thorac Surg，1997，63：1306-1312．

　　［4］ Gerola LR, Oliveira SA, Moreira LP, et al. Blood cardioplegia with warm reperfusion versus intermittent aortic cross clamping in myocardial revascularization: randomized controlled trial ［J］. J Thorac Cardiovasc Surg,1993,106(3):491-496.

　　［5］ 牛志高，秦太昌，梁法禹，等.不阻断升主动脉低温室颤法心内直视手术的临床研究［J］.山西医科大学学报，2004,35(2)：155-157.

　　［6］ 白育庭，涂仲凡，鲁世千，等.体外循环下低温室颤性停搏心肌损伤程度的评价［J］.中华胸心血管外科杂志，2002,18(1)：53-54．

　　［7］ 顾恺时.胸心外科手术学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1993：103-152．

　　［8］ 吴锋耀,方海宁,冯绮云,等.体外循环下不停跳及持续逆灌心肌保护效果临床研究［J］.体外循环杂志,2005,3(3):172-174.