眼球摘除后Ⅰ期在眶内植入羟基磷灰石义眼座的术式

【关键词】  眼球摘除术；羟基磷灰石类；眼座，人工

　　羟基磷灰石(hydroxyapatite，HA)作为一种新型眶内植入体，已广泛应用于眼球摘除后。HA的成分与结构和人体骨组织相似，无毒、不刺激、具有良好的生物相容性［1］，不引起明显的排异反应，为大多数人所能耐受［2］。并且因其具有内联多孔的结构，从而最终可与眶组织形成一体化。因此，HA义眼座能较好地预防和矫治眼窝凹陷，并能增加安装的义眼活动度。
   
　　但HA义眼座植入后也会有义眼座暴露等并发症发生，据近来报道其发生率约为2.1%～7.6%［1～3］。为了减少HA义眼座暴露等并发症，同时也为了达到简化手术操作、使HA义眼座的位置更合适、使义眼片的活动更灵活等目的，眼球摘除后Ⅰ期植入HA义眼座的手术，国内不同采取了不同的方法，但大致可分为3类：①无包裹的HA义眼座植入；②有包裹的HA义眼座植入；③置入栓钉的HA义眼座植入。所采用的HA义眼座也主要分为两种：①带预置缝线的HA义眼座；②无预置缝线的HA义眼座。现分别综述如下。

　　1  无包裹的HA义眼座植入

　　1.1  无预置缝线的无包裹HA义眼座植入

　　1.1.1  直肌对缝包裹HA义眼座［4,5］  手术方法：常规行眼球摘除时，将四条直肌分离并做预置缝线，HA义眼座植入眶内后，将眼内、外直肌直接对位缝合，上、下直肌也直接对位缝合。

　　1.1.2  直肌对缝联合上、下斜肌的缝合包裹HA义眼座［6］  手术方法：直肌对缝的术式同上。分离上、下斜肌后以6-0可吸收缝线将下斜肌缝合在外直肌止端下半部，上斜肌缝合在内直肌止端上半部，然后将上下斜肌再相互对合缝合覆盖在义眼台前部。

　　1.2  有预置缝线的无包裹HA义眼座植入［7］  手术方法：常规眼球摘除时，分离4条眼外肌做预置缝线后剪断，摘除眼球，将带预置缝线的义眼座用植入肌锥内深部，将义眼座的4条预置缝线分别与相应的4条直肌预置缝线直接打结，然后分层缝合筋膜及球结膜。

　　1.3  此类术式的优点  ①手术时HA球不用巩膜包裹，可缩短手术时间，减少异体巩膜溶解所发生的义眼座暴露；②HA义眼座完全裸露于眼组织中，其周围的血管更易于长入，可促使义眼座与眶组织一体化；③HA义眼座直径实际较异体或自体巩膜包裹的义眼座直径大2mm,这对发育期儿童患者十分有益；④HA义眼台表面粗糙，易于与表面的结膜磨擦发生义眼台暴露，眼肌在义眼台前表面形成了一道眼外肌屏障；⑤眼外肌富含血管,眼外肌直接附在义眼座上有利于义眼台的血管化，血管化的义眼座不仅暴露发生率低，而且不易发生急慢性感染等术后并发症；国外文献也有类似报道［8］；⑥此外，直肌对缝联合上下斜肌的缝合包裹义眼座的术式可以预防因下斜肌位置不正常的下穹窿结膜变浅。

　　2  有包裹的HA义眼座植入

　　2.1  有包裹无预置缝线的HA义眼座植入

　　2.1.1  保全自体巩膜和眼外肌的HA义眼座植入法

　　2.1.1.1  手术方式有3种  ①断外直肌：常规行球内容剜除术后，从肌止端处剪断外直肌［9］，从颞侧剪断球后视神经及中央血管。从颞侧植入羟基磷灰石义眼座到肌锥，把前后段巩膜双层贴于义眼座的前端，然后把外直肌复位缝合于相应巩膜。分别在前层巩膜3点和9点的巩膜缘处各作一楔形切除，用5-0丝线褥式对合缝合。②断内直肌［10］：术式与①基本同前，但离断的是内直肌，并且从鼻侧剪断视神经并植入HA义眼座。③不断眼外肌［11～13］：术式与①基本同前，但不离断眼外肌，从外直肌和下直肌之间置入HA义眼座。

　　2.1.1.2  优点  ①保存自体巩膜的包埋作用，而且双重巩膜叠于义眼座的前极，最大限度减少义眼座对眼球筋膜和球结膜的压力，对预防结膜裂开和义眼座暴露起重要作用；②术中不离断眼外肌，或仅离断一条直肌，尽量避免眼外肌的损伤，最大限度保持原来的血循环；③HA义眼座的大部分后极与眶内组织直接接触，有利于新生血管的长入；④如果离断内或外直肌，则从鼻侧或颞侧植入容易暴露手术野，有利于义眼座直接植入肌锥，以预防术后义眼座的移位［9］。

　　2.1.2  巩膜花瓣状成形HA义眼座植入［14～17］

　　2.1.2.1  手术方法  沿巩膜缘剪除角膜，在外上、外下、内上、内下直肌间向后剪开巩膜至赤道部。剜除球内容物。以视乳头为中心，环形剪开球后极巩膜，剪断视神经。于3、6、9、12点位自后极巩膜缘向前剪开巩膜1cm，植入HA义眼座，缝线先对接缝合上下巩膜瓣，再重叠对接缝合内外巩膜瓣。

　　2.1.2.2  优点  ①巩膜花瓣状成形，让其后部开放，使植入的义眼座部分容易进入肌锥，减除了前极巩膜和结膜的张力，同时也增加了义眼座与软组织的接触面。②在义眼座前端采用巩膜瓣对接重叠缝合的方法，使其有两层巩膜覆盖，且巩膜质地坚韧，有大量排列紧密的结缔组织和弹力纤维，不易被植入物磨破。③由于眼外肌附着在近生理位置上，巩膜结膜的供血良好，减少了植入物脱出的几率，增加了义眼的活动度。④前极巩膜对合重叠严密平整，与结膜缝合呈交叉状，减少了义眼座暴露的机会。

　　2.2  有包裹有预置缝线的HA义眼座植入

　　2.2.1  自体巩膜覆盖的带预置缝线的HA义眼座植入［18］  (1)手术方法：剖开眼球，清除眼内容，取15mm×15mm巩膜片，将眼座前面包盖，并将眼座缝于巩膜片上，将其展平。将义眼座压入肌锥内。将4条直肌预置缝线与义眼座依次结扎。(2)该术式优点：①眼座前面包盖巩膜，增加义眼座前部组织的厚度，预防暴露。②后部完全裸露于肌锥内，加快血管化过程。③预制眼座隧道穿线，与眼外肌预置线依次结扎，既保证了眼外肌有较好的固定点(接近生理状态的附着点)，又可增加眼座的稳定性，避免眼座下沉或上浮，突出肌圆锥外，减少了结膜囊畸形。

　　2.2.2  在无法利用自体巩膜的情况下，也有利用异体巩膜进行包裹的。术式大致同上。

　　2.2.3  羊膜加巩膜前部覆盖的带预置缝线的HA义眼座植入［19］  ①手术方法：作4条直肌套环预置缝线，然后剪断视神经，清除眼内容物。在相对应的两直肌间剪开巩膜，分成两半直至赤道部。提起剪取后巩膜，保留肌肉附着点以前的巩膜。将带预置缝线HA放入眶内，将HA中4条预置缝线与相应的4条直肌预置缝线分别打结，再修剪保留的角巩膜缘与剪取的后巩膜缝合加固于HA义眼座表面，在巩膜表面植入羊膜植片3～5层，上皮面均朝上叠加固定于浅层巩膜。分层缝合眼球筋膜囊及球结膜。②该术式优点：加用羊膜覆盖的优点：羊膜弹性好，无血管、神经及淋巴组织，免疫抗原性极低，其粘附因子有利于移植后周围正常结膜上皮细胞爬行、覆盖，羊膜的抗纤维化作用，可以减少结膜下瘢痕的形成，减轻术后结膜囊收缩，提高结膜囊成形术的成功率。羊膜贴敷于巩膜面既保护巩膜又避免羊膜与粗糙的义眼座面的磨擦，能促进结膜上皮组织修复，可减少义眼座外露的发生率。

　　2.2.4  国外报道［20］，采用一种称之为“Vicryl mesh”化学合成的包裹材料包裹HA义眼座后，再植入眼眶内，能有效地减少HA义眼座的暴露，同时避免了使用异体巩膜等非自体包裹物。

　　3  钛钉Ⅰ、Ⅱ期置入HA义眼座［21］

　　3.1  手术方法  常规眼球摘除，取部分自体板层巩膜(面积约10mm×10mm)备用。预置4条直肌和HA眼座缝线，于义眼座中央钻人螺纹钛钉并随后取出换入平头钛钉。植入HA眼座于深部肌锥内(钛钉面向外)，备用巩膜片覆盖钛钉后预置缝线间打结，逐层间断缝合筋膜和结膜，结膜囊置眼模，半月后定制临时义眼片。3～6个月后，在结膜中央位探测钛钉，确定后龙胆紫标记，用斜视钩烧溶钛钉表面组织，暴露后更换球头钛钉，定制联动义眼片。

　　3.2  优点  HA义眼座放置连动栓钉才能真正体现HA义眼座的优点，使其在健眼稍有活动时联动，大大提高其活动“灵活度”。国外文献报道［22］：尽管在HA义眼座内植入钛钉会有不少并发症，如排斥、偏位、钛钉周围HA义眼座暴露等，但这些并发症大多比较轻微，而且是可以控制的。

　　4  结语
      
　　纵观国内HA义眼座植入术，手术方式多种多样，其共同的目的主要是为了防止HA义眼座暴露，其次是为了增加义眼的活动度。占主流的是不破坏眼外肌和巩膜的生理连接的手术方式。而异体巩膜及其他异物的包裹因可引起排斥反应已逐渐少用。钛钉的植入，因目前尚无很好的办法预防及并发症，故其应用仍不广泛。但具体哪一种是理想术式，仍需实践证明。

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