经皮复位内固定治疗腕舟骨骨折
【摘要】 目的 评价应用AO/AISF螺钉经皮复位内固定腕舟骨骨折的临床效果。方法 按Krimmer分型A11例，A24例；B12例，B23例，复位后，以AO/ASIF经皮穿钉进行内固定。结果 术后腕关节疼痛程度静息时为4，用力时为16，腕关节屈伸活动度124°（达健侧92%），尺桡偏57°（达健侧91%），平均握力为40kg（达健侧85%）。X线片示：未见内固定松动，骨折愈合，2例腕关节炎，Krimmer评分总分总体疗效优7例，良2例，满意1例，DASH值为8.0。DASH问卷调查表结果显示，术后腕关节功能良好，仅有轻微不适症状。结论 对于治疗一些能闭合复位的腕舟骨骨折，经皮复位内固定是一种微创、疗效可靠的手术方法。
【关键词】 骨折，腕骨，舟骨；骨折固定术，内
腕舟骨骨折发病率占全身骨折的2%［1］，手术治疗的目的希望用最短时间和最少并发症达到腕舟骨的解剖愈合。我们从2000年1月～2004年12月，应用AO/AISF螺钉对10例腕舟骨骨折采用手法复位，经皮穿针内固定治疗，效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例中，男8例，女2例，年龄19～55岁，平均为35岁。骨折均为新鲜性，按Krimmer［2］分A11例，A24例，B12例，B23例。
1.2 闭合复位内固定方法 术中触摸并标记腕舟骨结节，选择腕舟骨结节的桡侧及远端为最佳进针点，并作0.5cm的皮肤切口，蚊式钳钝性剥离至舟骨结节。在C臂机监视下钻入导针，注意进针的角度与方向，使导针尽可能于腕舟骨的轴线穿入。通常我们是在腕关节背伸略尺偏的状况下穿入导针，导针的角度与前臂掌侧面约成40～45°角，与前臂的轴线约成45°角。对有部分移位的骨折，应在导针穿过骨折线前先进行复位，然后再穿针至对侧关节面下骨皮质。测量导针的长度后减去2mm，即为加压松质骨螺钉的长度。用中空微型钻头沿已置入的导针钻孔，攻丝后先拧入螺纹垫圈，螺纹垫圈以刚过皮质为宜，然后再沿导针方向拧入空心松质骨螺钉固定。术后拇指用人字形石膏固定2～4周后，改用腕部支具行功能锻炼。
1.3 疗效评估
1.3.1 临床检查 询问术后瘢痕和手部感觉情况。患者使用情况分四级：①手部功能正常；②手部功能仅有轻微功能障碍；③手部功能明显受限；④手部功能极度受限。
1.3.2 手客观功能评价 包括腕关节活动度、手握力、静息和用力后腕关节疼痛程度。双侧腕关节活动度，包括腕关节屈伸和尺桡偏，用量角器测量。握力用jamar握力器测量，每侧测量三次，取平均值。疼痛程度用视觉模拟评分法（visual analogue scales）［3］进行评估：疼痛值0表示无疼痛，疼痛值100表示不能忍受的剧痛。总的腕关节功能评采用Krimmer评分表［4］。
1.3.3 X线片 双侧腕关节X线片，采用后前位、侧位，进行对比检查。如发现腕关节间隙变窄、骨皮质增厚及骨赘形成则判断为桡腕关节炎。
1.3.4 DASH调查表［5］ 采用了一种新的患者自我功能评价表，用于了解术后腕关节功能受限程度以及患者主观感受。DASH调查表分为A、B两部分，A部分23个问题，主要了解患者从事日常活动能力；B部分有7个问题，主要调查患者上肢不适症状。每个问题分为5个等级，DASH值0表示功能完全正常，DASH值上升至100表示无功能。
2 结果
术后10例获得随访，时间10～36个月，平均24个月，术后无伤口感染。术后患手使用情况：7例完全正常，3例功能良好，仅在从事某些特殊工作时轻度不适。腕关节疼痛值在负重后为16，静息时为4。腕关节屈伸活动度为50～170°，平均为124°（为健侧91%）。腕尺桡偏为30～76°，平均为57°（为健侧91%）。握力15～70kg，平均40kg。按Krimmer［4］评分，总体疗效：优7例，良2例，满意1例。X线照片：骨折愈合，未见内固定松动。DASH［5］评分值：DASH问卷调查表值为8.0，DASH表A部分，80%活动基本完全正常，仅在搬运重物以及需要自由挥动臂部活动时轻微活动受限。DASH表B部分，部分患者在手部负重时有轻微疼痛，其他不适还有静息时疼痛、无力感等。
3 讨论
3.1 新鲜腕舟骨骨折传统的治疗方法为长时期的管形石膏外固定，直至骨折愈合，严重影响工作和生活，报道［5］保守治疗骨折不愈合率高达50%，所以舟骨骨折切开内固定是一个重要的治疗手段。Herbert钉目前被认为是治疗舟骨骨折较理想的内固定材料，但价格昂贵，需切开复位，而且操作复杂，尤其是导向器定位设置有一定的难度，往往要求术者有一定的操作经验［6］。而3.0mmAO螺钉可在C臂X光机透视下沿舟骨长轴方向插入导向细克氏针，然后钻孔，攻丝钻入螺钉，操作方便，并且由于AO/ASIF近端加压螺纹为分体式的，可以对骨折端产生较大的压力，具有一定的优势。本组患者骨折内固定牢固，无内固定松动，骨折愈合率为100%。
3.2 对于腕舟骨骨折如行切开复位内固定，则有加重舟骨血运损伤的可能，由于切开了关节束，局部操作较大，不利于软组织的愈合。所以经皮穿针内固定技术越来越多地应用到腕舟骨骨折中，此技术开始仅用于无移位的腕舟骨骨折［7］，后应用于移位腕舟骨骨折的治疗。报道［8］对于移位腕舟骨折，可将两根克氏针分别插入远近骨折块，活动克氏针闭合复位骨折，再用微创方法进行内固定。本组骨折复位容易，仅用手法复位即达到较理想的骨折复法，可不使两根克氏针而经皮内固定方法简单，具有微创、康复快等优点。本组患者在临床检查，Krimmer评分，X线检查，DASH调查表的随访结果均较好。
3.3 本治疗方法的评价 由于本组病例骨折均能以手法复位获得较理想的骨折复位，故疗效佳，但对于伴有腕舟骨分离或陈旧性骨折的病例，仍需要传统的切开方法修复韧带，以及在植骨后再用AO螺钉进行固定［9］。近端或远端骨折片较小的骨折；粉碎性骨折的病例不适合使用3.0mm AO空心钉固定［10］。
3.4 本研究除了采用传统Krimmer腕关节评分表来评价螺钉内固定术后腕关节功能外，还采用了患者主观功能评价表—DASH调查表，更准确、更完整地评价螺钉内固定术后的治疗效果。
经皮复位AO/ASIF内固定对治疗一些能合复位的腕舟骨骨折，是一种微创，疗效可靠的手术方法。
【文献】
［1］ Schaefer M，Siebert HR.Die Kahnbeinfraktur ［J］.Unfallchirury，2002，105：540-553.
［2］ Krimmer H，Schmitt R，Herbert T.Scaphoid fractures：diagnosis，classification and therapy ［J］.Unfallchirurg，2000，103：812-819.
［3］ Brauer RB，Dierking M，Werber KD.Use of the Herbert screw with the freehand method for osteosynthesis of acute scaphoid fracture ［J］.Unfallchirurg，1997，100：776-781.
［4］ Krimmer H，Wiemer P，Kalb K.Comparative outcome assessment of the wrist joint mediocarpal partial arthrodesis and total arthrodesis ［J］.Handchir Mikrochir Plast Chir，2000，32：369-374.
［5］ Cermann G，Wind G，Harth A.Dcr DASH-Fragcbogcn-Ein ncucs Instrument zur ［J］.Beurteilung von Behandlungerge bniss an derobere Extremit Handchirmikroc hirplastchir，1999，31：149-152.
［6］ Herbert TJ，Fisher WE.Management of the fractured scaphoid using a new bone screw ［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1984，66：114-123.
［7］ 陈振兵，洪光祥，王发斌.舟骨骨折的诊断、分型与治疗［J］.中华骨科杂志，2004，24（8）：499-501.
［8］ Bond CD，Shin AY，McBride MT，et al.Percutaneous screw fixation or cast immobilization for nondiplaced scaphoid fractures ［J］.J Bone Joint Surg (Am)，2001，83：483-488.
［9］ Schadel-Hopfner M，Bohringer G，Gotzen L.Percutaneous osteosynthesis of scaphoid fracture with the herbert-whipple screw：technique and results ［J］.Handchir Mikrochir plast chir，2000，32：271-276.
［10］ 曲巍，张卫国，汤欣.3.0mmAO空心松质骨螺钉治疗腕舟骨骨折［J］.中华手外科杂志，2004，20（1）：15-16.
